Toate plățile medicale rambursabile sunt efectuate către furnizori pe baza codurilor CPT , codurilor tehnologice actuale de procedură. Fiecare cod reprezintă un anumit serviciu, o sarcină, un produs sau o procedură furnizată unui pacient pe care apoi le pot factura și pot fi plătite de către asigurători sau alți plătitori.
Uneori serviciile trebuie să meargă întotdeauna împreună și atunci când fac și sunt întotdeauna facturate împreună, acestea pot fi incluse într-un singur cod.
Cum funcționează gruparea
Iată un exemplu care nu este medical, dar vă va ajuta să înțelegeți cum și de ce se face gruparea.
Ai nevoie de unt de arahide și sandwich de jeleu. Pentru a vă oferi un unt de arahide și sandwich de jeleu, trebuie să combinăm pâinea, untul de arahide și jeleu; pune-le pe o farfurie; și să vă dau un șervețel de hârtie. Puneți împreună, v-am oferit serviciul de realizare și livrare a unei PB și a lui J.
Dacă altcineva ne-ar fi plătit să-i dăm și să livrăm acest sandwich, atunci ar trebui să plătească pentru fiecare dintre aceste componente: untul de arahide, jeleul, pâinea, servetelele de hârtie, utilizarea plăcii și timpul. Sau, în loc să scrie cecuri pentru fiecare componentă individuală, aceștia ar putea uni toate aceste componente împreună într-o singură plată pentru aceasta - o plată PBJ. E mai eficient, iar plata ar putea fi mai rapidă.
Codurile medicale incluse
Produsele și serviciile medicale pot fi grupate într-un mod similar, creând un cod de facturare, probabil pentru a facilita atât gestionarea plăților de către furnizor, cât și de către plătitor.
Componentele individuale pot fi găsite într-un număr nelimitat de coduri de pachete. De exemplu, codul CPT pentru a da o injecție este un singur cod. Ce este injectat va fi un alt cod. Motivul pentru care este injectat este încă un alt cod. Deci, codul de injectare sau codul substanței pot fi enumerate în mai multe legături, în funcție de substanța care este injectată, de modul în care este injectată sau de motivul pentru care este injectată (vaccin împotriva unei injecții cu cortizon în genunchi, exemplu).
De cele mai multe ori, dacă plățile sunt sau nu asociate, nu afectează îngrijirea sau plata pacientului (copai, coasigurare sau deductibile ).
Probleme cu codurile medicale incluse
Problemele apar atunci când un pacient are nevoie de ceva suplimentar care să nu fie inclus într-o plată inclusă. Plătitorii nu pot rambursa pentru extra în afara pachetului. Acest lucru poate face ca un furnizor să nu fie dispus să furnizeze serviciul dacă nu poate fi rambursat pentru el. Aceștia pot chiar să perceapă pacientului suplimentar, la un preț complet, pentru a furniza serviciul. Pacienții trebuie să fie în căutarea unui tip de facturare suplimentar, deoarece pot duce la facturarea echilibrată sau la upcoding , ambele fiind ilegale .
Dacă găsiți un cod CPT în instruciunea Explicație de beneficii (EOB) și are un B lângă el, aceasta indică faptul că a fost inclus în pachet. Cu toate acestea, nu toate codurile incluse pot include codul B.
Puteți căuta coduri CPT incluse, la fel cum ați face orice cod CPT individual.
Codurile HCPCS sunt codurile de plată Medicare, bazate pe codurile CPT și pot fi, de asemenea, grupate. Puteți căuta coduri HCPCS bundlate sau necondiționate .