Embolismul pulmonar este o afecțiune medicală obișnuită care poate produce consecințe foarte grave. Tratamentul adecvat, livrat rapid, este important pentru optimizarea șanselor unei recuperări complete. Acordarea unui tratament adecvat presupune stabilirea cât mai rapidă a diagnosticului corect.
Dar efectuarea corectă a diagnosticului de embolie pulmonară și repetarea acesteia poate fi câteodată dificilă.
Testele cele mai definitive pentru embolii pulmonare pot fi consumatoare de timp, costisitoare și implică cel puțin unele riscuri clinice. Aceste teste nu ar trebui utilizate fără discriminare.
Experții au dezvoltat o abordare în trei etape, menită să excludă rapid sau să diagnosticheze embolii pulmonare fără a expune oamenii la teste inutile. Dacă medicul dumneavoastră suspectează că ați avut embolie pulmonară, vă puteți aștepta ca el sau ea să utilizeze această abordare de diagnosticare în trei etape.
Primul pas
În prima etapă, medicul evaluează rapid probabilitatea apariției embolului pulmonar. El sau ea va face această evaluare luând în considerare simptomele descrise și circumstanțele clinice în care au apărut.
S-au creat mai multe sisteme de notare pentru medici care să le folosească la estimarea probabilității embolului pulmonar. Sistemul de punctare utilizat cel mai adesea este sistemul de notare Wells , care ia în considerare:
- Dacă sunt prezente simptome care sugerează tromboză venoasă profundă
- Dacă toate celelalte diagnostice posibile par mai puțin probabile decât embolii pulmonare
- Indiferent dacă ritmul cardiac este de peste 100 de bătăi pe minut
- Fie că există o istorie a operației recente sau altei imobilizări
- Indiferent dacă există un antecedente de embolie pulmonară sau de tromboză venoasă profundă
- Dacă există hemoptizie (tuse în sânge)
- Dacă este prezent cancerul
Punctele scorurilor sunt atribuite fiecăruia dintre acești șapte factori și se calculează un scor general pentru Wells. Cu scorul Wells în mână, medicul poate determina dacă probabilitatea embolului pulmonar este scăzută, intermediară sau ridicată.
PERC
Dacă se dovedește că există doar o probabilitate scăzută de embolie pulmonară pe baza acestei evaluări clinice, medicul poate aplica, de asemenea, un sistem suplimentar de notare: sistemul Criminal Embolus Pulmonary Rule-Out (PERC).
Sistemul PERC poate determina dacă probabilitatea unui embolus pulmonar este atât de scăzută încât testarea ulterioară ar trebui oprită cu totul. Se compune din opt criterii:
- Vârsta mai mică de 50 de ani
- Ritmul cardiac sub 100
- O saturație a oxigenului din sânge de cel puțin 95%
- Nicio hemoptizie
- Nu se utilizează estrogen
- Nu există istoric de tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară
- Nicio umflare a picioarelor
- Nici o intervenție chirurgicală sau traume care necesită spitalizare în ultimele patru săptămâni
Dacă sunt prezente toate cele opt criterii ale punctului PERC, nu se recomandă efectuarea altor teste pentru embolii pulmonare, deoarece riscul asociat cu testarea suplimentară va depăși în mod considerabil riscul lipsei embolului pulmonar.
Pasul doi
Dacă probabilitatea embolului pulmonar în prima etapă este determinată a fi intermediară sau dacă probabilitatea clinică de embolie pulmonară este scăzută dar criteriile PERC nu au fost îndeplinite, următoarea etapă este obținerea unui test de sânge D-dimer.
Testul D-dimer măsoară dacă a existat un nivel anormal al activității de coagulare în sânge, așa cum ar fi cu siguranță prezent dacă o persoană a avut o tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară.
Dacă probabilitatea clinică a PE este scăzută sau intermediară și testul D-dimer este negativ, în general, embolii pulmonare pot fi excluse, iar medicul va continua să ia în considerare și alte cauze potențiale pentru simptome.
Un test D-dimer poate fi folosit doar pentru a exclude un embolus pulmonar, pentru a nu face diagnosticul. Deci, dacă testul D-dimer este pozitiv (sau dacă probabilitatea clinică a unei persoane de embolie pulmonară a fost considerată a fi ridicată în primul pas), este timpul pentru etapa a treia.
Pasul al treilea
Pasul trei constă într-un studiu de diagnosticare a imaginilor. În general, se va folosi unul din cele trei tipuri de teste.
Scanarea CT
Scanarea CT este o tehnică computerizată cu raze X care permite medicului să examineze arterele pulmonare pentru a vedea dacă există o obstrucție cauzată de un cheag de sânge. Un agent de contrast este injectat în sânge în timpul testului pentru a ajuta la vizualizarea arterelor.
Scanarea CT este exactă peste 90% din timp în detectarea embolului pulmonar și este acum considerată a fi testul de alegere dacă imagistica este necesară pentru a face diagnosticul.
V / Q Scan
Scanarea AV / Q (numită și scanarea de ventilație / perfuzie) este o scanare pulmonară care utilizează un colorant radioactiv, injectat într-o venă, pentru a evalua fluxul de sânge către țesutul pulmonar. Dacă o arteră pulmonară este blocată parțial de un embol, partea corespunzătoare a țesutului pulmonar primește mai puțin decât cantitatea normală a colorantului radioactiv.
Astăzi, scanarea V / Q este de obicei utilizată la persoanele care nu trebuie să fie expuse la toată radiația cerută de o scanare CT, iar la cei la care scanarea CT este neconcludentă.
Angiograma pulmonară
Timp de decenii, studiul de cateterizare, cunoscut sub numele de angiogramă pulmonară, a fost standardul de aur pentru diagnosticarea embolului pulmonar, însă acest test a fost suplinit acum de scanarea CT.
Cu o angiogramă pulmonară, colorantul este injectat printr-un cateter plasat în artera pulmonară, astfel încât orice cheaguri de sânge să poată fi vizualizate pe raze X. Acest test invaziv poate fi totuși necesar în cazul în care nu se poate utiliza o scanare CT sau o scanare V / Q sau rezultatele acestor teste sunt neconcludente.
În oameni instabili
Embolii pulmonare pot provoca colapsul cardiovascular imediat. De fapt, embolii pulmonare se dovedesc adesea a fi vinovat în cazul persoanelor mai tinere care mor brusc.
Dacă o persoană are o instabilitate cardiovasculară severă și se pare că poate fi cauza emboliei pulmonare, un plan de diagnostic organizat în trei etape nu este fezabil. La acești oameni, tratamentul este adesea administrat imediat, împreună cu alte eforturi de resuscitare, înainte ca un diagnostic definitiv de embolie pulmonară să poată fi făcut.
Diagnostic diferentiat
La diagnosticarea embolului pulmonar, este de asemenea important ca medicul să excludă alte diagnostice medicale ale căror simptome pot fi similare cu cele ale embolului pulmonar. Condițiile care trebuie luate în considerare (adică diagnosticul diferențial) includ adesea infarct miocardic , insuficiență cardiacă , pericardită , tamponadă cardiacă , pneumonie și pneumotorax .
Electrocardiogramele , radiografiile toracice și ecocardiogramele obținute adesea în timpul evaluărilor clinice de rutină pentru afecțiuni suspecte ale inimii sau ale plămânului sunt de obicei suficiente pentru a exclude aceste alte condiții.
Chiar dacă una dintre aceste alte diagnostice este făcută, aceasta nu înseamnă neapărat că este exclusă embolia pulmonară, deoarece o persoană poate avea două condiții în același timp - și multe boli cardiovasculare cresc riscul de embolie pulmonară. Deci, dacă există încă motive să se suspecteze un posibil embolism pulmonar după efectuarea unui alt diagnostic, este important să se ia pașii suplimentari necesari pentru efectuarea testelor de diagnosticare.
> Surse:
> Klok FA, Kruisman E, Spaan J, și colab. Compararea scorului revizuit de la Geneva cu regulile pentru evaluarea probabilității clinice a embolismului pulmonar. J Thromb Haemost 2008; 06:40. DOI: 10.1111 / j.1538-7836.2007.02820.x
> Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, și colab. Evaluarea pacienților cu suspiciune de embolie pulmonară acută: recomandări privind cele mai bune practici de la Comitetul pentru orientările clinice al Colegiului American de Medici. Ann Intern Med 2015; 163: 701. DOI: 10.7326 / M14-1772
> Singh B, Mommer SK, Erwin PJ și colab. Embolismul pulmonar Criterii de excludere pulmonară (Perc) în embolismul pulmonar - Revisit: o revizuire sistematică și meta-analiză. Emerg Med J 2013; 30: 701. DOI: 0.1136 / emermed-2012-201730
> Smith SB, Geske JB, Maguire JM și colab. Anticoagularea anterioară este asociată cu o mortalitate redusă pentru embolismul pulmonar acut. Chest 2010; 137: 1382. DOI: 10.1378 / chest.09-0959