Potrivit CMS, peste 5 miliarde de cereri medicale sunt prezentate pentru plata in fiecare an. Codificarea standardizată este importantă pentru a asigura că aceste revendicări sunt procesate în mod consecvent. Companiile de asigurări, contribuabili terți și reglementările federale și de stat au exprimat îngrijorarea din ce în ce mai mare cu privire la importanța codificării exacte a serviciilor de ambulatoriu.
Atunci când furnizorii nu respectă cerințele de codare necesare pentru facturarea procedurilor în ambulatoriu, șansa de facturare necorespunzătoare este sporită.
Medicare folosește un sistem de plată PPS (Perspective Payment Scheme) și un program de taxe care utilizează o metodă de rambursare bazată pe o sumă fixă. Există PPS-uri individuale și programe de taxe pe baza serviciilor furnizate.
Sisteme de plăți prospective
- Spitalele de spitalizare acută
- Agenții de sănătate la domiciliu
- azil
- Spitalul ambulator
- Dispensare psihiatrică internă
- Dispozitive de reabilitare a bolnavilor
- Spitale de îngrijire pe termen lung
- Centre de îngrijire medicală calificată
Taxele de plată
- Medicii
- Servicii de ambulanță
- Servicii de laborator clinice
- Echipamente medicale durabile, proteze, orteze și consumabile
În cadrul PPS și al Programului de plăți, fiecărui furnizor i se rambursează o sumă prestabilită pe baza codului procedurii raportate. Codarea inexactă poate duce la nerespectarea cerințelor de codare.
Există zece domenii asociate cu codificarea incorectă a procedurii în ambulatoriu.
- Raportarea unităților incorecte de service
- Facturare inadecvată pentru serviciile de observare
- Raportarea unor costuri incorecte datorate descrierilor de taxe de distribuție învechite
- Trimiterea de taxe duplicat sau nerespectarea CNCI (National Correct Coding Initiative) liniile directoare pentru Medicare si Medicaid
- Raportarea necorespunzătoare a modificatorilor codului de procedură
- Selecție necorespunzătoare a codului E / M (evaluare și gestionare)
- Raportarea unei proceduri "numai în spitalizare" privind revendicarea în ambulatoriu
- Trimiterea cererilor de servicii medicale inutile
- Nerespectarea regulilor de reducere a procedurilor multiple
- Servicii furnizate de un intern, rezident sau alt profesionist cu statut neaprobat fără supraveghetorul medical necesar
Erori de codificare pot fi atribuite unui număr de factori.
- Presiuni temporale și / sau restricții
- Distractions
- Lipsa experienței de codificare
- Eroare umana
- Lipsa de comunicare
- Formulare de întâlnire depășite de pacient
Acești factori tind să fie neintenționați, dar atunci când erorile de codare apar într-o bază consistentă, furnizorii pot fi considerați încălcând Legea False Claims pentru practicile de facturare abuzive. Frauda este uneori confundată cu abuzul. Abuzul este facturarea neintenționată pentru elementele sau serviciile care nu au fost furnizate. Cele patru zone comune identificate drept Fraudă sau Abuz sunt:
- Facturare pentru echipamente medicale furnizate
Cea mai obișnuită zonă de fraudă a Medicare este facturarea pentru echipament medical durabil (DME). DME se referă la orice echipament medical necesar pentru starea medicală sau fizică a pacientului. Acestea includ scaune cu rotile, paturi de spital și alte echipamente de acest gen. Furnizorul va factura Medicare pentru echipamentele pe care pacientul nu le-a primit niciodată. Scuterele de mobilitate au fost deosebit de populare pentru schemele de fraude Medicare.
- Facturarea pentru servicii care nu au fost efectuate niciodată
În acest caz, facturile furnizorului pentru teste, tratament sau proceduri nu au fost efectuate niciodată. Acest lucru poate fi adăugat la lista de teste pe care un pacient le-a primit efectiv și nu va fi observată niciodată. Un furnizor poate, de asemenea, să falsifice codurile de diagnoză pentru a adăuga teste sau servicii inutile.
- Coduri tarifare
Prezentarea necorespunzătoare a unui nivel de serviciu sau a unei proceduri efectuate pentru a percepe mai mult sau pentru a primi o rată de rambursare mai mare este considerată codificare. Codificarea ascendentă apare și atunci când un serviciu efectuat nu este acoperit de Medicare, dar furnizorul facturează un serviciu acoperit în locul său.
- Descărcarea taxelor
Unele servicii sunt considerate all inclusive. Decuparea este facturarea separată a procedurilor, care în mod normal sunt facturate ca o singură încărcare. De exemplu, un furnizor facturează pentru două mamografii unilaterale de screening, în loc de facturare pentru 1 mamografie de screening bilateral.
Codificarea afirmațiilor precizează cu precizie plătitorului de asigurare cunoașterea simptomelor, a bolilor sau rănilor pacientului și a metodei de tratament efectuate de medic. Greșelile de codare apar atunci când reclamația este înaintată societății de asigurare cu un diagnostic greșit sau cu un cod de procedură pentru reclamație. Codarea inexactă poate duce la multe rezultate negative. Este imperativ ca cabinetul medical să dezvolte un sistem de conformitate care să împiedice încălcarea cerințelor de codificare medicală.