In fiecare an, 15.000 de urologi din intreaga lume participa la reuniunea anuala a Asociatiei Americane de Urologie (AUA) pentru a prezenta ultimele descoperiri ale cercetarilor medicale in curs de desfasurare si a impartasi cele mai recente descoperiri in managementul cancerului de prostata. Evenimentul din 2017 a scos la iveală progresele înregistrate în realizarea alternativelor la biopsia de 12 ori pe bază de ac ale prostatei.
Aici vom discuta două dintre aceste noi alternative - testul de sânge OPKO 4k și IRM multiparametric 3T (MP-RMN). Ambele reduc în mod eficient necesitatea utilizării unei biopsii aleatorii de 12 nuclee.
Mai mult de un milion de bărbați sunt supuși biopsiei aleatorii de 12 nuclee în fiecare an. Această procedură duce la infecții grave, impotență și alte complicații. Cel mai prost dintre toate, duce la diagnosticarea inutilă a cancerului de prostată de gradul 6 pentru mai mult de 100.000 de bărbați anual; în ultimii 10 ani, experții au aflat că gradul 6 nu ar fi trebuit niciodată să fie considerat cancer, în primul rând , deoarece nu are un potențial metastatic. Cu toate acestea, după ce a fost diagnosticat cu gradul 6 - aproape întotdeauna ca rezultat al unei biopsii aleatorii de 12 nuclee - în sus de 50.000 de bărbați, suferă anual o intervenție chirurgicală radicală sau radiații pentru a trata această stare de fapt inofensivă. Este ușor să vedem de ce alternativele la biopsia cu 12 nuclee sunt benefice și interesante.
Beneficiile unui test simplu de sânge
Într-o prezentare la AUA din 2017, Dr. Stephen Freedland de la Cedars Sinai din Los Angeles a discutat despre capacitatea testului de sânge OPKO 4K de a prezice cancerul de prostată semnificativ clinic (CSC). Acest lucru este definit ca un cancer de prostată Gleason 7 sau mai mare , tipul de cancer de prostată care trebuie tratat.
El și co-anchetatorii au comparat testul OPKO cu un algoritm PSA standard îmbunătățit de alți factori de predicție importanți, cum ar fi vârsta pacientului și examenul digital rectal.
Studiul a implicat 366 de bărbați, iar testul OPKO a fost demonstrat pentru a obține o îmbunătățire statistic semnificativă a preciziei față de algoritmul PSA pentru predicția CSC. De asemenea, sa constatat că testul este corect în cazul bărbaților afro-americani (o populație cu cea mai mare incidență a cancerului de prostată din lume). Deoarece este un simplu test de sânge, OPKO este primul pas logic pentru evaluarea bărbaților nediagnosticați cu niveluri PSA peste intervalul normal pentru vârsta lor.
Progrese in imagistica de prostata
Din punct de vedere istoric, scanările de prostată au fost teribil de inexacte. Chiar si acum, scanarea este atat de noua, incat diagnosticul de cancer de prostata se bazeaza inca mult pe biopsia aleatorie de 12 nuclee. Acesta este motivul pentru care imagistica este una dintre cele mai fierbinți și mai rapid dezvoltate domenii de cercetare a cancerului de prostată.
Există câteva aspecte revoluționare privind imagistica cu RMN multiparametric (MP-RMN):
- MP-RMN, mai degrabă decât biopsia aleatorie, poate fi primul pas de diagnosticare. O scanare preformată la un centru de excelență este mult mai precisă decât o biopsie aleatorie pentru detectarea cancerului de prostată semnificativ clinic.
- Dacă scanarea detectează o anomalie, biopsiile acului pot fi îndreptate direct către tumora potențială utilizând un număr limitat de biopsii vizate. Dacă există cancer, informațiile despre gradul Gleason sunt mai precise.
- Determinarea stadiului cancerului este mult mai precisă. De exemplu, invazia de cancer a veziculei seminale (în afara glandei) este mult mai ușor de detectat prin MP-RMN decât cu o biopsie aleatorie.
- Bărbații cu cancer de grad scăzut, care au decis să-și monitorizeze situația cu supravegherea activă, au alternativa de a folosi MP-IRM mai degrabă decât să facă biopsii aleatorii de 12 nuclee pe o bază regulată și continuă.
Una dintre cele mai importante descoperiri în domeniul imagisticilor de prostată a fost dezvoltarea unui sistem uniform de cuantificare a petelor anormale (altfel cunoscute sub numele de "leziuni"). Cel mai popular sistem de raportare și de date privind imagistica de prostată (PI-RADS), leziunile pe scară de la o la cinci. Pacienții trebuie să-și dea seama că acest sistem este nou, iar medicii care citesc aceste scanări învață încă cum să utilizeze PI-RADS în avantajul său cel mai mare.
Doctorii Peter Pinto si Peter Choyke de la Institutul National al Cancerului au raportat acuratetea PI-RADS pentru detectarea cancerului de prostata semnificativa clinic (CSC), care, din nou, a fost definit ca Gleason 7 sau mai mare. Ei au evaluat 339 pacienți care au suferit un MP-RMN. Leziunile anormale au fost evaluate în continuare prin efectuarea unei biopsii țintite. Când leziunile PI-RADS de nivel 5 au fost biopsizate, CSC a fost diagnosticată 72 la sută din timp. Cu toate acestea, doar 22% din leziunile PI-RADS 4, 12% din leziunile PI-RADS 3 și 10% din leziunile PI-RADS 2 au arătat CSC.
Pe baza acestor informații obținute de la un centru de excelență, pare logic să luați în considerare efectuarea unei biopsii vizate pentru bărbații care au leziuni PI-RADS 4 și 5 și pur și simplu monitorizarea bărbaților prin repetarea MP RMN în 6 până la 12 luni dacă un PI Se detectează leziunile 1, 2 sau 3.
Cât de precise sunt aceste scanări?
Conform cercetărilor suplimentare efectuate în sistemul PI-RADS pentru citirea MP-IRM, autorul Dr. Gerald Andriole și alții, atribuirea corectă a scorului PI-RADS de către radiologi instruiți necesită talent înnăscut, nu doar experiență. Rezultatele precise nu depind doar de experiența îndelungată în citirea scanărilor. In acest studiu, cercetatorii au analizat acuratetea citirii PI-RADS de la patru radiologi cu o experienta variata si au constatat ca acuratetea nu a fost imbunatatita de experienta mai mare.
În acest studiu, o biopsie țintită a fost utilizată pentru a măsura precizia atunci când radiologul a atribuit o leziune PI-RADS de nivel 4 sau 5, indiferent dacă biopsia a prezentat un scor Gleason de 7 sau mai mare. În cadrul studiului, imaginile pentru acești pacienți au fost dezidentificați și apoi încărcați de o terță parte orbită. Radiologii, prin urmare, au interpretat independent toate RMN-urile de prostată. O citire "greșită" a fost definită ca atribuirea lui PI-RADS 4 sau 5 cu o biopsie de urmărire care a prezentat fie Gleason 6, fie nici un fel de cancer. O altă citire "greșită" a fost atribuirea lui PI-RADS 1, 2 sau 3 atunci când rezultatul biopsiei a fost Gleason 7 sau mai sus.
Acuratetea citirii medicului a variat de la 56 la suta la 75 la suta, iar constatarile mai precise nu s-au corelat cu lungimea experientei medicului citind MP-RMN. Deci, ce înseamnă acest lucru unui pacient? Sa dovedit că o compilație de interpretări de la toți cei patru radiologi a dat rezultatele cele mai exacte. Acest lucru sugerează că interpretarea consensului RMN de prostată poate fi o modalitate de îmbunătățire a preciziei predictive.
Ce impact are nivelul de testosteron asupra scanezelor?
Acum, ca MP-RMN este in crestere in popularitate, o alta intrebare importanta a aparut, Cum nivelurile scazute de testosteron impactul precizia MP-RMN scaneaza? Aceasta este o problema critica. Pe masura ce barbatii devin mai in varsta, nivelul lor de testosteron scade frecvent. Deoarece scăderea testosteronului este bine cunoscută ca având un efect anticanceros, cum ar putea aceste niveluri scăzute ale testosteronului să afecteze MP-IRM?
Un alt studiu, realizat de Institutul Național al Cancerului, a analizat 522 de pacienți cu hipogonadism. PSA median a fost de 6,66 și testosteronul median a fost de 171. Acești 522 bărbați au fost comparați cu un alt grup mult mai mare de bărbați a căror testosteron median a fost 311. Se pare că rezultatele imaginilor dintre cele două grupuri au fost similare, rata de detectare a cancerului semnificativ din punct de vedere clinic la bărbații hipogonadali (28,8% față de 37%). Cu toate acestea, ratele de detecție în cazul efectuării unei biopsii vizate au fost similare (40,4% față de 43,6%).
Din cei 522 de bărbați, 78 au fost tratați prin intervenție chirurgicală. Rapoartele privind patologia finală la acești 78 de pacienți (comparativ cu un alt grup de bărbați tratați chirurgical cu testosteron normal) au prezentat o rată mai mare de îmbunătățire a scorului Gleason (22,2% vs. 12,5%), o invazie vezică seminală mai frecventă (11,1% procent) și invazia mai frecventă a nodulilor limfatici (11,1% față de 7,5%). Pe baza acestor rezultate ale studiului, nivelurile scăzute ale testosteronului ar trebui să determine medicii să fie puțin atenți la constatările favorabile raportate la MP-RMN.
Un alt studiu realizat de Universitatea din California, San Francisco a evaluat cât de bine prevede PI-RADS rezultatele patologiei după intervenția chirurgicală (probabil la bărbații cu testosteron normal). In acest studiu de 121 de pacienti, cercetatorii au analizat cat de bine PI-RADS prezis apariția fie un scor ridicat Gleason (4 + 3 = 7 sau mai mare) sau raspandirea cancerului in afara capsula de prostata glanda. MP-RMN înainte de intervenție chirurgicală a indicat că 69 dintre cei 73 de pacienți cu patologie adversă aveau fie PI-RADS 4 sau 5. În timp ce autorii au concluzionat că un scor PI-RADS de 4 sau 5 este foarte sensibil pentru detectarea și predicția adverse patologie, PI-RADS 4 sau 5 supra-prezice patologia adversa la un anumit grad. De exemplu, dintre toți bărbații cu PI-RADS 4 sau 5 înainte de intervenție chirurgicală, numai două treimi au fost diagnosticate cu patologie adversă.
MP-RMN oferă, de asemenea, un avantaj semnificativ față de biopsia aleatorie de 12 nuclee pentru bărbați cu supraveghere activă - o modalitate din ce în ce mai preferată de a gestiona cancerul de prostată de gradul 6. Cercetările moderne au concluzionat că gradul 6 nu are un potențial metastatic. Cu alte cuvinte, nu se poate răspândi și nu este cu adevărat cancer. Supravegherea activă permite bărbaților să amâne în siguranță intervenții chirurgicale sau radiații timp de mulți ani.
Supravegherea activă și cancerul de prostată de gradul 6
Dacă este adevărat că bărbații aflați în supraveghere activă de supraveghere nu ar trebui să fie îngrijorați de gradul 6, preocuparea reală este posibilitatea de a păstra cancer de gradul 7 sau superior, care a fost ratată de biopsia inițială aleatorie. Studiile arată că biopsia aleatoră ratează o boală de grad înalt de 25% din timp. Studiul de la UCSF, citat mai sus, a arătat că MP-RMN detectează Gleason 4 + 3 = 7 sau peste 95% din timp. În mod clar, acest studiu susține premisa că bărbații cu Gleason 6 care intenționează să supravegheze activ trebuie supuși unui MP-RMN pentru a se asigura că nu există CSC care a fost ratată de biopsia aleatorie.
Într-un alt studiu, un grup de medici cu sediul în Ann Arbor, Michigan, sa uitat de asemenea la problema efectuării MP-IRM la bărbați care urmăresc supravegherea activă. Au efectuat o revizuire retrospectivă a 225 de bărbați, 209 cu Gleason 3 + 3 = 6 și 16 cu Gleason 3 + 4 = 7. Toți au suferit MP-IRM, urmată de o biopsie țintită dacă a existat o leziune suspectă. Rezultatele au arătat că, fără a fi supus unui MR-RMN, 12 pacienți cu boală de grad mai mare ar fi fost ratați și ar fi fost puși necorespunzător în supravegherea activă. Biopsia vizată a prezentat o îmbunătățire a scorului Gleason la Gleason 4 + 3 = 7 la doi pacienți, la Gleason 4 + 4 = 8 din 9 pacienți și la Gleason 4 + 5 = 9 la un pacient.
Un cuvânt din
Biopsia aleatorie cu 12 nuclee, dezvoltată pentru prima dată la sfârșitul anilor 1980, a fost, la un moment dat, singura modalitate de a diagnostica cancerul de prostată în stadiu incipient. Cu toate acestea, acum stim ca in fiecare an mai mult de 100.000 de oameni care au boala gradul 6 inofensiv sunt diagnosticati prin biopsie aleatorie. Acest diagnostic duce la un tratament inutil la 50.000 de bărbați anual. Până vom afla cum să dezamorsăm terminologia înfricoșătoare asociată cu gradul 6, cea mai bună protecție este să evităm biopsia aleatoare cu 12 nuclee aleatoare. Bărbații cu niveluri ridicate de PSA ar trebui să ia în considerare efectuarea unui test de sânge OPKO 4K. Dacă rezultatele testului indică faptul că riscul de boală de grad înalt este de peste 10%, un MP-RMN la un centru de excelență ar fi următorul pas logic.
> Surse:
> Kim, E, Joel V, Anup S și colab. Nivelul de experienta a radiologului MP08-11 nu prezice exactitatea interpretarii mri a prostatei pentru cancerul de prostata semnificativ clinic: sunt consens citit raspunsul? Journal of Urology 197, nr.4 (2017): e95.
> Mehralivand, S, Bednarova, S, Shih J și colab., "MP08-10 EVALUAREA PROSPECTIVĂ A RATELOR DE DETECTARE A CANCERULUI A VERSIUNII DE RAPORTARE A IMAGINILOR DE PROSTĂ ȘI VERSIUNE A SISTEMULUI DE DATE 2. Jurnalul urologiei 197, nr. 4 (2017): e94-e95.
> Nguyen, H, Westphalen A, Niloufar A și colab. "PD65-11 DACĂ PI-RADS V2 EVALUĂ PREDICT PATOLOGIA CHIRURGICALĂ ADVERSĂ LA PROSTATECTOMA RADICALĂ?". Jurnalul de Urologie 197, nr. 4 (2017): e1270.
> Punnen, S, Freedland S, Polascik T și colab. "PD71-04 O STUDIU INDEPENDENT, MULTIINSTITUȚIONAL, PROSPECTIVĂ ÎN SISTEMUL DE SĂNĂTATE PENTRU AFACERI VETERANI CONFIRMA CANCERUL DE PROSTATE AGGRESSIVE PROPRIETAȚII ACCESIBILE CU PRECIZIA 4KSCORE." Journal of Urology 197, nr. 4 (2017): e1356-e1357.
> Russell CM, Amir H. Lebastchi ML și colab. "MP08-12 EVALUAREA MULTIINSTITUȚIONALĂ A BIOPSIEI MRI ȘI A BIOPSIEI DE FUSION ÎN BIOPSIA DE CONFIRMARE PENTRU SUPRAVEGHEREA ACTIVĂ". Jurnalul de Urologie 197, nr. 4 (2017): e95-e96.
> Sugano D, Sidana A, Calio B, și colab. "MP14-07 EFECTUL HIPOGONADISMULUI PRIVIND IMAGINEA PROSTATELOR ȘI DETECTAREA CANCERULUI." Jurnalul de Urologie 197, nr. 4 (2017): e164.