Un test perfect pentru cancerul de prostată ar trebui să detecteze cu exactitate cancerul de prostată de înaltă calitate , evitând în același timp supradiagnosticarea cancerelor inofensive, de grad scăzut (varietatea Gleason 6). In 2011, US Task Force Services Prevention Services (USPSTF) a recomandat testarea suplimentara a PSA la barbati sanatosi, datorita tratamentului excesiv pentru tratamentul cancerelor de grad scazut.
Problema a fost atât de înlăturată, singura soluție pe care ar fi putut să o aducă era să descurajeze screening-ul PSA. Cu toate acestea, în ultimii cinci ani de când s-au făcut aceste recomandări inițiale, a devenit evident că cauza reală a supra-diagnosticării este biopsia cu 12 acide aleatorie , nu PSA.
Din păcate, o biopsie aleatorie de 12 nuclee continuă să fie abordarea standard la bărbații cu PSA înalt. Cu toate acestea, tehnologia recent dezvoltată oferă o alternativă la efectuarea unei biopsii aleatorii. Se pare că imagistica cu RMN multiparametric (mp-RMN) este un substitut excelent pentru biopsia aleatorie. Lucrul grozav în ceea ce privește RMN-ul este că detectează cu precizie cancerul de prostată de grad înalt, fără a diagnostica în mod inofensiv tipul de cancer de prostată (gradul 6). O serie de studii noi referitoare la acest subiect au fost prezentate la reuniunea Asociației Americane de Urologie din 2016 (AUA) din San Diego. Acest articol analizează aceste studii importante, sugerând că imagistica de prostată la centrele de excelență folosind RMN multi-parametric 3T identifică cu precizie cancerul de grad înalt și are avantaje față de biopsia aleatorie.
Studiile din spatele testelor de diagnosticare a cancerului de prostată
Deoarece principala problemă cu screening-ul PSA este că aproape întotdeauna conduce direct la o biopsie aleatorie de 12 nuclee, primul studiu pe care aș dori să-l prezint se referă la potențialele pericole ale biopsiei aleatorii.
Rezumatul MP53-13, autor al Dr. Alaina Garbens, a analizat cât de des bărbații au fost internați după o biopsie aleatorie.
Ea a analizat ratele de admitere la spital de 61.910 bărbați care au fost supuși unei biopsii aleatorii la Ontario, Canada, între ianuarie 2006 și decembrie 2013. Acest studiu a evaluat ratele de mortalitate și ratele de admitere în spital în primele 30 de zile după efectuarea unei biopsii de prostată.
Au descoperit că șansa de a muri de la biopsie era una din zece mii. Rata de admitere în spital în primele 30 de zile după efectuarea biopsiei a fost de 3,5%. Din acel 3,5%, trei sferturi dintre bărbați au fost admiși pentru tratamentul unei infecții. Ca o notă laterală a acestui studiu, dr. Garbens a remarcat, de asemenea, că numărul de biopsii efectuate a scăzut cu 30,6% față de numărul de biopsii efectuate înainte de recomandările USPSTF.
Două studii suplimentare prezentate la AUA au analizat în continuare modul în care recomandările USPSTF afectează tipul de cancer diagnosticat. Ambele studii arată o creștere considerabilă a gradului de cancer diagnosticat, deoarece USPSTF și-a făcut recomandarea de a renunța la screening.
Rezumat MP39-04 de Dr. Carl Olsson a raportat că recomandările USPSTF în 2011 au fost publicate recomandând ca medicii să renunțe la screening-ul PSA - mai mulți bărbați fiind diagnosticați cu cancer de grad mai mare:
An | Barbatii Gleason de la 8 la 10 |
2010 2011 | 14,8% 14,8% |
2013 | 19,7% |
2014 | 25,4% |
În mod evident, procentul bărbaților diagnosticați cu cancer de prostată de grad înalt crește constant.
Rezumat PD09-03, scris de dr. Glen Gejerman, de asemenea comparativ cu distribuția de grade a cazurilor noi diagnosticate înainte și după recomandările USPSTF. El a evaluat 2513 de bărbați care au fost biopsiați în 2011 și 1665 care au fost biopsiați în 2014. Scorul mediu Gleason sa schimbat de la 6 în 2011 la 7 în 2014. Scorurile ridicate Gleason (8-10) au fost diagnosticate în 19% din biopsiile din 2014, 9 la sută din biopsii efectuate în 2011.
Studiile anterioare indică faptul că recomandările USPSTF de a renunța la screening-ul PSA reduc numărul bărbaților supuși screening-ului PSA.
Efectul net este o reducere a diagnosticului de Gleason 6 - o formă de grad scăzut de cancer de prostată a bărbaților care suferă o biopsie. Acesta a fost efectul intenționat al recomandărilor USPSTF. Când USPSTF și-a făcut recomandările în 2011, nu a existat nicio alternativă pentru a face o biopsie aleatorie de 12 nuclee pentru evaluarea bărbaților cu niveluri ridicate de PSA. Deci, pentru a reduce din cauza problemei grave de supra-diagnosticarea bolii de grad scazut, USPSTF a luat decizia de a descuraja screening-ul PSA cu totul.
Ce inseamna asta: aceasta recomandare ar fi putut avea sens in 2011, insa acum exista o noua tehnologie care ofera o alternativa viabila pentru a face o biopsie aleatorie.
Următoarele șase studii prezentate în cadrul reuniunii de urologie din 2016 arată că IRM multiparametric, urmată de o biopsie țintită, detectează cu exactitate cancerul de prostată de grad înalt și depășește cu mult problema diagnosticului de grad 6.
Rezumat MP16-17 scris de Dr. Yasukaza Nakanishi a evaluat acuratețea efectuării unei biopsii direcționate a leziunilor suspecte detectate cu un RMN multiparametric de 3T (mp-RMN) al prostatei. El a comparat rezultatele efectuării unei biopsii direcționate cu rezultatele obținute prin efectuarea unei biopsii aleatorii de 14 nuclee. În studiul său, el a evaluat 202 de bărbați cu niveluri ridicate de PSA cu un RMN multiparametric (mp-RMN). Toate leziunile suspecte detectate de RM-RMN (PI-RADS-3 an de mai sus) au fost vizate. Cancerul de grad înalt a fost definit ca scorul Gleason ≥4 + 3 sau lungimea maximă a cancerului ≥5 mm. Ei au descoperit ca o biopsie directionate detectat 88 la suta din barbatii care au avut cancer semnificativ si 97 la suta dintre barbatii care au avut boala care a fost Gleason 8 sau mai mare.
Rezumat PD15-08 autoare de Doctorii. Peter Choyke și Peter Pinto au evaluat cauzele care stau la baza episoadelor de boală de grad înalt, fiind pierdute prin biopsie vizată la 1003 de bărbați. Ei au raportat că o biopsie țintită a ratat boala Gleason 7 la 11% dintre bărbați și a pierdut Gleason 8 sau mai mult în 2%. Reexaminarea imaginilor MR-RMN ale acestor pacienți a arătat că două treimi din ele au avut o leziune vizibilă care a fost ratată de către medicul care interpretează scanarea. În aproape toate celelalte, medicul care efectuează biopsia acului pur și simplu a ratat leziunea. Numai 1% dintre bărbați au avut un cancer cu IRM invizibil. Cu alte cuvinte, în majoritatea cazurilor, eșecul biopsiei vizate de a găsi cancer a fost cauzat de citirea suboptimală a RMN sau a țintei suboptimale de către medicul care efectuează biopsia acului. Aparent, imagistica funcționează bine, dar un pacient trebuie să fie conștient de faptul că nu va fi fiabil decât dacă este implementat cu pricepere de medici instruiți și experimentați.
Rezumat PD15-11, autorul Dr. Amanda Lu, a evaluat valoarea predictivă negativă a RM-RMN comparativ cu biopsia aleatorie. "Valoare predictivă negativă" înseamnă probabilitatea de lipsă a cancerului atunci când este prezent. Bărbații cu PSA crescute a căror RMN nu a prezentat leziuni agresive a suferit o biopsie aleatorie de 12 nuclee. Din cei 53 de bărbați care nu au prezentat nicio leziune, doar 3,8% dintre aceștia au găsit cancer care a fost semnificativ din punct de vedere clinic (Gleason ≥7) determinat de biopsia cu 12 nuclee.
Rezumatul MP21-15 scris de Dr. Jan Philipp Radtke a comparat precizia de detectare a RM-RMN cu intervenția chirurgicală. El a evaluat 120 de bărbați care au suferit biopsie de fuziune direcționată cu MR-RMN înainte de operație. RM-RMN a detectat 110 (92%) din leziunile semnificative comparativ cu rezultatele patologice după intervenția chirurgicală. Dintre acestea, biopsia de fuziune a diagnosticat 80 la suta din aceste leziuni de grad inalt. Din nou, acest lucru ilustrează necesitatea de a avea medici cu îndemânare și experiență pentru a face biopsia vizată.
Rezumatul MP53-02, realizat de Dr. Joseph Mahon, a analizat înregistrările a 395 de bărbați cu PSA crescut pentru prezența cancerului de prostată subiacent. Toți bărbații au suferit un RMN înainte de biopsie aleatorie. Au fost evaluate bărbații fără leziuni semnificative detectate pe MR-RMN sau cu leziuni de grad scăzut considerate a nu fi cancer (PI-RADS 1-2). O sută șaizeci și nouă de bărbați au îndeplinit aceste criterii și au fost incluși în studiu. Toți au fost supuși unei biopsii aleatorii de 12 nuclee. În ansamblu, cancerul de prostată a fost remarcat în 54 (32%) bărbați, dintre care 47 (88%) au fost Gleason 6 sau Gleason 3 + 4 uni-focale. Boala semnificativă, adică Gleason 4 + 3, a fost diagnosticată la 10% dintre bărbați, iar Gleason 4 + 4 a fost observată la 2%. Cu alte cuvinte, valoarea predictivă negativă a unui RMN normal în acest studiu a fost de 88%.
Rezumat MP53-15 scris de autor Doctorii. Peter Choyke și Peter Pinto au evaluat exactitatea biopsiei de fuziune mp-RMN într-o revizuire multi-instituțională. Bărbații din studiu au suferit un RMN inițial, urmat de biopsie de fuziune, care a fost apoi urmată de o biopsie aleatorie de 12 nuclee. Tipul de cancer de prostată diagnosticat a fost împărțit în trei categorii: risc scăzut (Gleason 6 sau volum redus Gleason 3 + 4 = 7), risc intermediar (Gleason 3 + 4 = 7) și risc crescut (Gleason of 4 + 3 sau mai mult).
Un total de 395 de bărbați biopsi-naivi au fost identificați de la 4 instituții participante. Biopsia de fuziune a diagnosticat mai multe boli cu risc crescut decât biopsia cu 12 nuclee (22,3% față de 20,3%). In plus, biopsia de fuziune a detectat cu 18% mai putine cazuri de Gleason 6 (15,7% fata de 19,2%). Biopsia de fuziune a ratat doar patru bărbați cu risc intermediar și unul cu risc crescut care au fost diagnosticați prin biopsie aleatorie.
Ce înseamnă acest lucru: Șase studii anterioare arată că biopsia de fuziune direcționată cu MR-MR diagnostichează boala de grad înalt, cel puțin la fel de bine ca biopsia aleatorie, dacă nu chiar mai bună. Dar avantajul real al RM-RMN asupra biopsiei aleatorii este rata de detectie mai mica pentru cancerul de grad scazut. Cealaltă frumusețe a imaginii RMN-uri este că unii bărbați pot renunța complet la biopsie. La bărbații care necesită biopsie sunt necesare mai multe nuclee de biopsie.
Studiul final din cadrul întâlnirii AUA care este relevant pentru acest subiect abordează chestiunea costului.
Rezumat MP53-14 scris de Drs. Peter Choyke și Peter Pinto de la Institutul Național al Cancerului din Bethesda au explorat costul-eficacitate al RMN-ului prostatei comparativ cu biopsia aleatorie. Costul pentru 100 de bărbați care au făcut biopsie aleatorie (1.410 dolari pe om) este de 141.035 USD. Biopsia aleatorie ar fi fals negativă la 13 bărbați și 24 de bărbați fals pozitivi.
Costul unui MR-RMN de 633 dolari și biopsie de fuziune RMN de 2.138 dolari. Costul total de obtinere a IRM de prostata initiala la 100 de barbati, doar cu pacientii cu leziune tinta (biopsie), a fost determinat a fi 107.961,69 dolari dat fiind faptul ca 70 de barbati ar urma doar RMN de prostata, si 30 de barbati ar avea o biopsie directionate ulterior. În cadrul grupului de bărbați supuși numai RMN de prostată, 7 bărbați ar avea rezultate fals negative și 9 ar avea rezultate fals pozitive. Biopsia de fuziune în ansamblu ar costa cu 25% mai puțin decât o biopsie aleatorie.
Ce inseamna acest lucru: Informatiile despre imagistica de prostata de la intalnirea anuala de urologie indica faptul ca RMN multi-parametric 3T identifica cu exactitate cancerul de grad inalt. Avantajele față de biopsia aleatorie sunt multe: o incidență mai mică de a fi diagnosticată cu gradul 6, costuri mai mici, mai puțini bărbați care necesită biopsie și mai puține complicații din biopsie. Singurul avertisment pe care trebuie să-l rețineți este că un RM-RM necesar în mod corespunzător necesită echipamente de ultimă oră și medici cu experiență, bine pregătiți, care citesc scanările. Prin urmare, până când această tehnologie devine mai răspândită, este posibil să trebuiască să călătoriți într-un alt oraș pentru a vă asigura că efectuați scanarea într-un centru de excelență.