Există multe bariere în calea obținerii îngrijirii optime pentru cancerul de prostată . În primul rând, după cum vom vedea până la sfârșitul acestui articol, cancerul de prostată este complicat, ceea ce înseamnă că determinarea celei mai potrivite terapii poate fi complicată. În al doilea rând, cantitatea nesfârșită de informații dezorganizate și învechite de pe Internet este una descurajantă și imposibil de gestionat. Medicii , să nu mai vorbim de pacienți, au devenit copleșiți.
În al treilea rând, timpul de față între pacienți și medici este în continuă scădere datorită extinderii afacerilor mari și a guvernului în îngrijirea medicală. În afară de aceste probleme, luați în considerare modul în care aproape nici un medic specializat în alegerea tratamentului . Ei se specializează doar în chirurgie sau radiații, astfel încât procesul de luare a deciziilor este lăsat pacientului.
Pacienții trebuie să fie responsabili de alegerea unui plan de tratament?
Medicii care au grija de pacientii cu cancer de prostata sunt sensibili la limitarile enumerate mai sus. Și își dau seama că există și alte probleme. Primul este că medicii au un conflict major de interese. Aceștia sunt plătiți pentru a efectua un singur tip de terapie, chirurgie sau radiații . Ca urmare, ei sunt reticenți în a oferi recomandări de tratament forțate. De câte ori au auzit pacienții de la medicul lor, "trebuie să fii cel care decide"?
În al doilea rând, prezicerea gravității cancerului unui pacient este afectată de natura extrem de lentă a cancerului de prostată.
Este nevoie de un deceniu pentru ca impactul unei decizii de tratament să fie realizat. Predicțiile sunt în continuare afectate de profilul vârstnic al pacienților cu cancer de prostată. Mortalitatea de la bătrânețe este adesea un risc mai mare decât cancerul în sine. În cele din urmă, în contextul acestui cancer ușor, în creștere lentă, impactul tratamentului asupra calității vieții - cum ar fi impotența sau incontinența - poate fi mai mare decât impactul asupra supraviețuirii.
Cine este mai bine poziționat pentru a echilibra prioritățile calității vieții cu supraviețuirea decât pacientul?
Cunoașterea scenei tale
Participarea la procesul de selecție a tratamentului este, prin urmare, inevitabilă pentru pacienții cu cancer de prostată. Selectarea tratamentului se referă la stadiul cancerului, vârsta pacientului și obiectivele privind calitatea vieții. Ca urmare, cunoașterea stadiului cancerului este crucială:
- Reduce numărul de opțiuni terapeutice și evită necesitatea de a analiza cantități mari de informații neesențiale.
- Îmbunătățește comunicarea pacient-medic. Medicii pot sări peste explicațiile de bază despre stadiu și să sară direct la o discuție comparativă despre tratamentele cele mai frecvent utilizate pentru stadiul specific al acelui individ.
- Este cel mai bun mod de a obține o perspectivă exactă asupra riscului de cancer și a urgenței (sau a lipsei acestuia) pentru un tratament mai agresiv (a se vedea mai jos).
Cele Cinci Etape ale Albastrului
Există cinci etape majore ale cancerului de prostată - Sky, Teal, Azure, Indigo, Royal - care conțin trei subtipuri numite Low, Basic și High , pentru un total de 15 nivele. Primele trei etape, Sky, Teal și Azure , sunt foarte asemănătoare cu categoriile standard de risc pentru bolile cu risc scăzut, intermediar și cu risc ridicat , dezvoltate de Anthony D'Amico de la Școala Medicală Harvard.
Indigo și Royal reprezintă cancer de prostată recidivat și avansat , respectiv. Există o serie de alte sisteme de staționare, dar toate au deficiențe. Numai etapele de albastru reprezintă întregul spectru al cancerului de prostată.
Riscul de a muri de cancer de prostată
Unul dintre cele mai mari beneficii ale etapizării este că oferă o perspectivă asupra gravității bolii, care este unul dintre cei mai importanți factori în determinarea tratamentului optim. Intensitatea tratamentului trebuie să fie proporțională cu agresivitatea bolii. Cancerul ușor merită un tratament ușor. Tumorile agresive necesită terapie agresivă.
Efectele secundare asociate tratamentului sunt inacceptabile dacă cancerul este slab, în timp ce mai multe reacții adverse pot fi acceptate atunci când boala care pune viața în pericol este prezentă. Tabelul 1 arată cât de mult riscul mortalității variază între etape.
Tabelul 1: Riscul de a muri pe etapă
Etapa albastră | Gradul de intensitate a tratamentului recomandat | Riscul de a muri | % din nou diagnosticate pe fiecare etapă |
Cer | Nici unul | <1% | 50% |
Turcoaz | Moderat | 2% | 30% |
Azur | Maximal | 5% | 10% |
Indigo | Mod. La Max. | <50% | 0% |
Regal | Maximal | > 50% | 10% |
Notă importantă: Tabelul de mai sus arată că gradul de intensitate a tratamentului recomandat pentru 80% dintre bărbații nou diagnosticați ( Sky and Teal ) este moderat sau nu.
Timpul de mortalitate din cauza cancerului de prostată
Cancerul de prostată se comportă foarte diferit față de alte tipuri de cancer, mai ales în ce mod lent crește. De exemplu, mortalitatea din cauza cancerului pulmonar sau a cancerului pancreatic poate să apară în primul an de diagnosticare. Familiaritatea noastră cu aceste tipuri teribile de cancer explică de ce cuvântul "cancer" provoacă atât de multă consternare. Racul, credem noi, echivalează cu moartea iminentă. Dar arata cum statisticile din Tabelul 2 arata cat de diferit se comporta cancerul de prostata.
Tabelul 2: Rata de supraviețuire pentru cancerul de prostată recent diagnosticat
Rata de supravietuire | Data originală a diagnosticării | |
5 ani | 99% | 2012 |
10 ani | 98% | 2007 |
15 ani | 94% | 2002 |
Mai mult de 15 ani | 86% | În anii 1990 |
Considerați că ratele de supraviețuire pot fi determinate numai de trecerea timpului; Mortalitatea pe 10 ani poate fi calculată numai la bărbații care au fost diagnosticați în 2007, iar prin standardele actuale, tratamentul de atunci a fost anticat. Prin urmare, statisticile de supraviețuire care se bazează pe tehnologia mai veche ar putea să nu reprezinte perspectivele unui pacient care urmează tratamentului astăzi. Ratele de supraviețuire vor continua să se îmbunătățească în timp și, dacă nu, bărbații cu cancer de prostată în creștere lentă au timp.
Alte sisteme de trecere sunt incomplete
Când bărbații întreabă medicii lor: "Ce etapă sunt eu?" Ei nu sunt de obicei conștienți de faptul că există mai multe sisteme diferite de stadii în uz. Să examinăm pe scurt celelalte sisteme de așteptare:
- Stadializarea clinică (A, B, C și D) se referă în mod specific la modul în care simte prostata examenul digital rectal (DRE). Acest sistem a fost dezvoltat înainte de a fi inventat PSA și este utilizat de chirurgi pentru a determina dacă performanța unei prostatectomii radicale este acceptabilă (vezi Tabelul 3).
- Etapa patologică se referă la amploarea cancerului determinată prin intervenție chirurgicală sau prin biopsie.
- Funcția TNM Staging încorporează informațiile de la 1 și 2, precum și informațiile obținute prin scanări osoase sau scanări CT.
- Clasificarea categoriei de risc, care împarte bărbații nou diagnosticați în categorii de risc scăzut, intermediar și de risc ridicat, utilizează informațiile de la 1 și 2, plus nivelul PSA.
Tabelul 3: Stadiul clinic (stadiul DRE)
Etapă | Descriere |
T1 : | Tumora care nu poate fi simțită deloc de DRE |
T2 : | Tumora limitata in prostata T2a: Tumor în <50% dintr-un lob T2b: Tumora în> 50% dintr-un lob, dar nu ambii lobi T2c: Tumor simțit în ambii lobi |
T3 : | Tumora care se extinde prin capsula prostatei T3a: extensie extracapsulară T3b: Tumora care invadează veziculele seminale |
T4 : | Tumora care invadează rectul sau vezica urinară |
Componentele etapelor albastre
Sistemul Stage of Blue utilizează toate celelalte sisteme de așteptare (1, 2, 3 și 4 enumerate mai sus), plus încorporează informații despre efectuarea unei intervenții chirurgicale anterioare sau radiații.
- Examen digital rectal: Normal vs. nodul vs. masă
- Scorul Gleason : 6 vs 7 vs 8-10
- PSA: <10 vs. 10-20 vs. peste 20
- Miezuri de biopsie: Puțini față de o sumă moderată față de mulți
- Terapia anterioară: Da vs. nr
- Imagistica: amploarea bolii, indiferent dacă este în ganglioni limfatici sau oase
Puteți stabili stadiul dvs. online pe site-ul PCRI, răspunzând la un scurt chestionar de întrebări la stagingprostatecancer.org.
Ce este greșit cu sistemul de stadializare a riscurilor?
Sistemul de stabilire a categoriilor de risc, care este constituit de primele trei componente ale listei cu marcatori de mai sus, nu include mulți dintre cei mai importanți factori de stadializare noi care sporesc în continuare acuratețea stadiului:
- Constatări multiparametrice-RMN
- Procentul de nuclee de biopsie care conțin cancer
- Informațiile de scanare PET
În plus, sistemul de categorii de risc nu include bărbații care au recidivat boala, bărbații cu rezistență la hormoni sau bărbații cu metastaze în oase.
Odată ce știți stadiul, care este cel mai bun tratament?
Valoarea principală a cunoașterii stadiului este că permite pacienților și medicilor să renunțe la cele mai sensibile opțiuni de tratament. În restul acestui articol, sunt prezentate câteva opțiuni de tratament pentru fiecare etapă.
Cer
Din moment ce Sky (Low-Risk) este o entitate relativ inofensivă și din moment ce știm acum că Gleason 6 nu metastazează niciodată, etichetarea unui "cancer" este un termen defectuos complet. În mod ideal, Sky ar fi numit mai degrabă o tumoare benignă decât un cancer. Prin urmare, toate cele trei variații ale lui Sky ( Low, Basic și High) sunt gestionate cu supraveghere activă. Cel mai mare risc pentru bărbații din cer este eșecul de a detecta boala ocultă de grad superior. Scanarea atât de diligentă cu RMN multiparametric la un centru experimentat de cancer este prudentă.
Turcoaz
Teal (Intermediar-Risk) este o condiție de grad scăzut, cu perspective excelente de supraviețuire pe termen lung. Cu toate acestea, majoritatea bărbaților au nevoie de tratament. Excepția este Low-Teal , pentru care este acceptabilă supravegherea activă. Pentru a se califica ca " Low Teal" , Gleason trebuie să fie 3 + 4 = 7, nu 4 + 3 = 7, cantitatea de grad 4 în biopsie trebuie să fie mai mică de 20%; numai 3 sau mai multe nuclee de biopsie pot conține cancer, poate fi mai mult de 50% înlocuit cu cancer, iar restul constatării trebuie să fie ca și cerul .
Basic-Teal are mai multe miezuri care conțin cancer decât Low-Teal, dar mai puțin de 50 prezente. Barbatii cu Basic-Teal sunt candidati rezonabili pentru terapia cu un singur agent, cu aproape oricare dintre alternativele moderne de tratament, incluzand implanturi de seminte, IMRT, terapie cu protoni, SBRT, terapie hormonala si chirurgie.
Înaltul teal cuprinde orice set de criterii pentru un pacient care nu se încadrează în categoria Low sau Basic . Ficatul mare este mai agresiv și trebuie tratat cu terapie combinată care include IMRT, semințe și un curs de terapie hormonală de patru până la șase luni.
Azur
Azure (High-Risk) conține, de asemenea, trei subtipuri. Low-Azure este Gleason 4 + 4 = 8 cu două sau mai puține miezuri de biopsie pozitivă, cu un nucleu de biopsie mai mare de 50% implicat în cancer și cu toți ceilalți factori precum Sky . Bărbații cu nivel scăzut de azur sunt tratați în același mod ca și cei de la High-Teal.
Basic-Azure este cel mai obișnuit tip de Azure și reprezintă orice din categoria Azure care nu îndeplinește criteriile Low sau High . Basic-Azure este tratat cu radiații, semințe și terapie hormonală timp de 18 luni.
High-Azure este definit ca unul sau mai multe dintre următoarele: PSA peste 40, Gleason 9 sau 10, mai mult de 50% nuclee de biopsie sau cancer în veziculele seminale sau în ganglionii pelvieni. High-Azure este tratat la fel ca Basic-Azure, deși posibil cu adăugarea de Zytiga, Xtandi sau Taxotere.
Indigo
Indigo este definit ca o recidivă de cancer după o intervenție chirurgicală sau o radiație. Indigo este scăzut, de bază sau de înaltă este determinată de probabilitatea de răspândire a cancerului în ganglionii pelvieni. Low-Indigo înseamnă că riscul este scăzut. Pentru a se califica ca Indigo Low, PSA trebuie să fie <0,5 după o intervenție chirurgicală anterioară sau <5,0 după o radiație anterioară. De asemenea, timpul de dublare PSA trebuie să fie> 8 luni. În plus, stadiul inițial de albastru înainte de operație sau radiații trebuia să fi fost Sky sau Teal . Tratamentul pentru Low-Indigo poate consta în radiații (după intervenția chirurgicală anterioară) sau în crioterapia de salvare (după radiațiile anterioare).
Basic-Indigo înseamnă că rezultatele scanărilor și ale patologiei nu prezintă celule metastazate (cunoscute sub numele de mets), dar criteriile favorabile menționate mai sus pentru Indicativul scăzut nu sunt îndeplinite. Cu alte cuvinte, una sau mai multe dintre o serie de factori sugerează că metalele microscopice pelvine sunt mai susceptibile de a fi prezente. Pentru Basic-Indigo , trebuie utilizată terapia combinată agresivă cu radiații la nivelul ganglionilor pelvieni și terapia hormonală.
High-Indigo înseamnă că metas se dovedesc a exista în ganglionii limfatici pelvieni. Tratamentul High-Indigo este același ca și Basic - Indigo, cu excepția faptului că pot fi luate în considerare alte terapii suplimentare cu Zytiga, Xtandi sau Taxotere.
Regal
Bărbații din regină au rezistență hormonală (un PSA în creștere cu testosteron scăzut) sau metastaze dincolo sau în afara ganglionilor pelvieni (sau ambelor). Low-Royal este o rezistență hormonală "pură" fără metastaze detectabile. Acești bărbați au aproape întotdeauna cantitati mici de boala metastatica, dar poate fi imposibil de detectat cu scanari standard osoase sau CT. Noi scanări PET mai puternice, cum ar fi Axumina, PSMA sau Carbon 11, pot fi necesare pentru a găsi metastazele. Odată ce metastazele sunt localizate, tratamentul va fi același ca și Basic-Royal .
Basic-Royal este prezența neechivocă a bolii metastatice (în afara bazinului), dar numărul total de metastaze este de cinci sau mai puțin. Tratamentul pentru Basic-Royal este o combinație a SBRT sau IMRT cu toate bolile cunoscute, imunoterapia Provenge, plus Zytiga sau Xtandi.
High-Royal înseamnă că au fost detectate mai mult de cinci metastaze . SBRT sau IMRT cu atât de multe metastaze nu este de obicei practică. Atunci când boala nu este rapid progresivă sau dureroasă, tratamentul trebuie să cuprindă Provenge urmat de Zytiga sau Xtandi. Durerea progresivă dureroasă sau rapidă trebuie tratată cu Taxotere.
> Surse:
> D'amico, Anthony V. și colab. Stadializare bazată pe rezultate pentru adenocarcinomul prostatic localizat clinic. " Jurnalul de urologie 158,4 (1997): 1422-1426.
> Frank, Steven J., și colab. Studiul prospectiv al fazei II privind brahiterapia de prostată pentru implantarea permanentă a semințelor pentru cancerul de prostată localizat în condiții de risc intermediar: eficacitatea, toxicitatea și calitatea rezultatelor vieții. " International Journal of Radiation Oncology * Biologie * Fizica (2017).
> Statistici privind cancerul de prostată 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> Sylvester, John E., și colab. 15 ani de supravietuire fara recidiva biochimica in stadiul clinic T1-T3 cancer de prostata dupa radioterapie externe combinate si brahiterapie, experienta Seattle. International Journal of Radiation Oncology * Biologie * Fizica 67.1 (2007): 57-64.