Întrucât există trei categorii diferite de risc pentru cancerul de prostată recent diagnosticat - tratamentul scăzut, intermediar și cel mai optimal variază. În general, abordarea noastră este de a recomanda supravegherea activă a pacienților cu risc scăzut, a implanturilor de semințe la bărbații cu boală cu risc intermediar și a unui implant de semințe, plus o terapie suplimentară pentru bărbații din categoria cu risc ridicat . Aceste decizii au avut loc pe baza cercetărilor care au comparat rezultatele între diferitele tratamente.
Chirurgie sau radiații cu fascicul?
Cu toate acestea, mulți experți nu sunt de acord. În mod tradițional, doar două tipuri de opțiuni terapeutice, chirurgie sau radiații cu fascicul sunt prezentate de către chirurgi și terapeuții cu radiații, medicii care administrează în general bărbații cu cancer de prostată. Supravegherea activă sau semințele radioactive, de asemenea cunoscute sub numele de brahiterapie, sunt adesea lăsate în afara discuției.
De ani de zile, accentul a fost pus pe dezbaterea dintre intervenții chirurgicale și radiații, întrebarea fiind: "Este oare o opțiune mai bună?" Și prin "mai bine", ne referim: care tratament are cele mai mari rate de vindecare și cel mai mic impact asupra infecțiilor urinare și sexuale funcţie?
De mult timp a fost suspectat că intervențiile chirurgicale și radiațiile au rezultate similare, dar comparații științifice de calitate pentru a determina dacă este puțin mai bună decât cealaltă au fost lipsite. Prin urmare, atât pacienții cât și medicii s-au bazat pe raționamente emoționale și personale asupra luării deciziei în mod informat și rațional.
Cu toate acestea, bărbații care caută răspunsuri sunt acum binecuvântați cu o nouă dezvoltare importantă - publicarea unui studiu clinic randomizat, comparat între chirurgie, radiație și supraveghere activă.
Studiile randomizate sunt speciale deoarece răspund la o întrebare specifică prospectiv, punând în aplicare eliminarea prejudecăților, o problemă omniprezentă cu studii retrospective (peste nouăzeci și nouă procente din studii care compară chirurgia și radiațiile sunt retrospective).
Motivul pentru care există atât de puține studii prospective este că cercetătorii trebuie să găsească pacienți care sunt dispuși să aibă tratamentul lor selectat aleatoriu. În cadrul procesului discutat mai jos, bărbații au trebuit să "tragă paiete" figurativ pentru a determina cine ar fi supus unei intervenții chirurgicale, radiații sau supraveghere într-un proces numit "randomizare".
Există deja numeroase studii retrospective, încercând să comparăm rezultatele radioterapiei și chirurgiei. Ele sunt poluate, totuși, de mulți factori confuzi, de exemplu vârsta inegală a pacienților. De obicei, bărbații mai tineri sunt alocați chirurgiei, iar bărbații mai în vârstă sunt tratați cu radiații.
Comparații ca acestea sunt nedrepte, deoarece este binecunoscut faptul că bărbații mai tineri au rezultate mai bune indiferent de tipul de tratament administrat. Până în prezent, din moment ce singurele "date științifice" au fost date retrospective provenind din grupuri inegale, medicii au fost liberi să aleagă orice studiu retrospectiv susține prejudecăți personale pentru a apăra poziția că un tratament este superior celuilalt.
Supraveghere activă
Deci, de ce nu au existat date prospective care să compare chirurgia, radiația și supravegherea activă? În primul rând, astfel de studii sunt foarte scumpe. Sute de oameni trebuie monitorizați de peste zece ani.
În al doilea rând, este dificil să găsim bărbați care sunt dispuși să tragă paie pentru selecția tratamentului. În al treilea rând, deoarece studiile durează atât de mult pentru a se maturiza, proiectarea unui astfel de proces necesită strălucire vizionară pentru a se asigura că întrebarea la care se va răspunde procesul va rămâne relevantă cu 15 ani în viitor.
Atât de dificilă ca studiile randomizate, prospective este de a finanța și de a efectua, ele sunt cu disperare necesară. Absența studiilor randomizate aproape întotdeauna conduce la controverse și indecizie. Fără informații definitive, selecția de tratament se termină în principal prin considerente financiare - tratamentul care plătește cele mai bune devine cel mai popular.
Deci, recenta publicare a mai multor studii randomizate care compară direct rezultatele tratamentului pentru chirurgie, radiație și supraveghere activă este într-adevăr istorică. Acestea sunt evenimente de referință care ne permit să cunoaștem în sfârșit adevărata linie de bază.
În septembrie 2016, New England Journal of Medicine a publicat un articol intitulat "Rezultatele de 10 ani după monitorizare, chirurgie sau radioterapie pentru cancerul de prostată localizat". În acest studiu, 1650 de bărbați au fost repartizați aleatoriu pentru supraveghere activă, chirurgie sau radiație și au urmat timp de zece ani. Tipul de bărbați care au participat la studiu a fost tipic pentru omul mediu care este diagnosticat cu boală în stadiu incipient prin screening PSA . Vârsta medie a acestora a fost de 62. PSA median a fost de 4,8.
Trei patrimi dintre bărbați nu aveau nimic palpabil la examinarea digitală a prostatei și un sfert aveau o anomalie palpabilă. Puțin mai mult de trei sferturi dintre bărbați au fost scorul Gleason șase. O cincime dintre bărbați au fost scor Gleason 7 și unul din patruzeci de bărbați a avut un scor Gleason ridicat, de la 8 la 10.
După ce au fost de acord să participe la studiu , bărbații au fost alocate fie unei intervenții chirurgicale imediate, fie unei radiații imediate sau unei supravegheri active. Cei care au fost însărcinați cu supravegherea au monitorizat periodic boala, astfel încât tratamentul să poată fi inițiat după cum este necesar.
În perioada următoare de 10 ani de observare, aproximativ jumătate dintre bărbații aflați în supraveghere au suferit un tratament amânat cu intervenții chirurgicale sau prin radiații. Interesant, majoritatea bărbaților din supravegherea care au optat pentru tratament au făcut acest lucru din motive emoționale mai degrabă decât raționale. Cu alte cuvinte, ei au decis să aibă tratament chiar dacă în majoritatea cazurilor nu a existat nici o dovadă că boala lor progresa.
Toate cele trei grupuri de tratament au fost monitorizate pentru mortalitatea asociată cancerului de prostată. După zece ani, au existat 17 de decese legate de cancerul de prostată răspândit uniform în cele trei grupuri - o rată de 1% în fiecare grup - în timp ce 169 decese au apărut din alte cauze, în afară de cancerul de prostată. Nouă dintre cele 17 decese au apărut la pacienții care au avut un scor Gleason de bază de 7 sau mai mare. Mortalitatea a fost raportată la 8 bărbați cu Gleason 6, dar din moment ce acest studiu a fost conceput cu mulți ani în urmă, diagnosticul sa bazat pe biopsie aleatorie, mai degrabă decât imagistica cu RMN multiparametric. Studiile multiple au arătat clar că biopsia aleatoră ratează o boală de grad mai mare mult mai frecvent decât IRM multiparametric.
Cea mai importantă scăpare din acest studiu a fost că, în rândul celor trei grupuri, nu a existat nicio diferență în ratele de mortalitate de peste 10 ani.
Scoateți studiul
Prin urmare, potrivit acestor date noi și foarte fiabile, rata mortalității pe zece ani rămâne statistic aceeași dacă un pacient alege chirurgie, radiație sau supraveghere activă. Cum rămâne cu calitatea vieții? Un articol însoțitor față de cel descris mai sus a fost de asemenea publicat în New England Journal la aceiași dată, raportând rezultate de calitate a vieții pentru fiecare dintre cele trei tratamente legate de funcția sexuală și urinară. În ceea ce privește funcția sexuală, două treimi dintre bărbații din studiu au fost puternici înainte de a primi terapia. După un an, procentele bărbaților care păstrau potența, adică aveau erecții "destul de ferme pentru actul sexual", au fost după cum urmează:
- Supraveghere activă = 49%
- Radiație externă a fasciculului = 38%
- Prostatectomia radicală = 15%
La un an după ce au început studiul, bărbații au fost de asemenea întrebați despre prezența sau absența scurgerilor urinare care necesită utilizarea de tampoane. Un procent din bărbați au raportat utilizarea tampoanelor înainte de începerea studiului. Problemele datorate urinării în exces în timpul nopții au fost aceleași în toate cele trei grupe și au rămas astfel după tratament. După un an, procentul celor care au folosit tampoane a fost:
- Supravegherea activă = 4%
- Radiație externă a fasciculului = 4%
- Prostatectomia radicală = 26%
Combinând rezultatele celor două încercări de mai sus, putem răspunde acum la întrebarea care dintre tratamente are cele mai mari rate de vindecare cu cel mai mic efect secundar? Chirurgia, radiația și supravegherea activă au toate aceleași rezultate de supraviețuire, dar supravegherea activă are cel mai mic efect secundar .
Un dezavantaj legat de bratul de supraveghere activ în studiul de mai sus a fost că progresia cancerului, adică incidența metastazelor a fost mai puțin răspândită la bărbații care au avut o intervenție chirurgicală sau o radiație comparativ cu bărbații aflați în supraveghere - 13 versus 16 față de 33 de bărbați. Prin urmare, dacă ignorăm în totalitate calitatea vieții și definim "rate de vindecare" drept "libertate de progresia cancerului", mai degrabă decât "supraviețuire", grupul de supraveghere este ușor mai rău decât chirurgia sau grupurile de radiații, fără nicio diferență între chirurgie și radiații .
Cu toate acestea, după cum sa menționat mai sus, o problemă cu interpretarea studiilor concepute cu 15-20 de ani în urmă este că acestea se bazează pe o tehnologie potențial depășită. Ratele de vindecare pentru intervenții chirurgicale și radiații s-au schimbat foarte puțin, dacă este cazul, în ultimii 15 ani.
Cu toate acestea, tehnologia de monitorizare pentru bărbați cu supraveghere activă a fost mult îmbunătățită prin apariția imaginilor exacte cu RMN multiparametric. Imagistica moderna reduce foarte mult riscul de a lipsi boala nesatisfacuta de grad inalt, o problema comuna asociata cu monitorizarea care se bazeaza pe supravegherea cu biopsii aleatorii. Aceste zile, tehnologia RMN multiparametrică poate asigura o clasificare exactă pentru a reduce riscul de eventuală progresie a cancerului pentru bărbații care doresc să urmeze o supraveghere activă.
Implanturi cu semințe radioactive
Un alt progres semnificativ tehnologic a fost realizarea faptului că implantarea de semințe radioactive are ca rezultat rate mai mari de vindecare decât radiațiile standard de fascicul. Într-un alt studiu recent publicat, care a comparat doar rezultatele radiațiilor cu radiații și un implant de semințe, s-au dovedit a fi substanțial mai mari ratele de vindecare cu implantarea semințelor. Toți bărbații din acest studiu au prezentat tipuri nefavorabile de cancer de prostată cu risc intermediar sau cu risc crescut de prostată.
La cinci ani după tratament, rata de vindecare pentru radiații în monoterapie a fost de 84%, în timp ce rata de vindecare pentru radiații și alte semințe a fost de 96%. După nouă ani, avantajul pentru semințe a fost și mai puternic. Fără semințe, rata de vindecare a fost de numai 70%, în timp ce 95% dintre bărbații care au primit combinația de radiații plus semințe au rămas vindecați.
În mod evident, implanturile de semințe stimulează substanțial ratele de vindecare. Există încă un nou studiu care examinează modul în care implanturile de semințe se îndreaptă singure, fără nici o radiație a fasciculului. Acest studiu a studiat 558 de bărbați randomizați între radiații și semințe, comparativ cu semințele. Scorul mediu Gleason a fost de 7 și PSA a fost, în general, mai mic de 10. La cinci ani după tratament, rata de vindecare a fost identică în ambele grupuri de 85 și, respectiv, 86%.
Efectele secundare pe termen lung, cu toate acestea, au fost mai putine doar cu seminte, 7 la suta fata de 12 la suta din barbatii care au primit combinatia. Acest studiu arată că radiația adăugată la semințe este inutilă și mai toxică decât radiațiile de semințe date de ea însăși.
Interpretarea datelor
Ce ar trebui să luați ca un pacient de la aceste date? Având în vedere cele 3 categorii de cancer de prostată, pentru cei care se încadrează în profil, supravegherea activă este în general cel mai bun pas inițial pentru bărbații cu boli cu risc scăzut. Are cele mai puține efecte secundare și aceeași mortalitate ca și cei care aleg intervenții chirurgicale sau radiații. Acum că avem o modalitate precisă de a scana acești bărbați pentru boală de grad înalt cu IRM multi-parametric, supravegherea activă devine o opțiune și mai atractivă.
Bărbații cu cancer de prostată intermediar și cu risc crescut trebuie tratați cu un implant de semințe. Nevoia de radiație suplimentară a fasciculului ar trebui să fie serios pusă la îndoială. Acum, cu date credibile care să susțină aceste abordări mai puțin invazive, atât incertitudinea, cât și consternarea în privința selecției tratamentelor pot fi ameliorate considerabil.
> Surse:
> Societatea Americana pentru Cancer. Rata de supraviețuire pentru cancerul de prostată.
> Cooperberg MR. Supravegherea activă pe termen lung pentru cancerul de prostată: răspunsuri și întrebări. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, și colab. Rezultatele de 10 ani după monitorizare, chirurgie sau radioterapie pentru cancerul de prostată localizat. N Engl J Med. 2016.