Tot ce trebuie să știți despre sindromul hepatorenal

by Veeraish Chauhan, medic, un medic certificat de bord

Această complicație a bolii hepatice poate provoca insuficiență renală

Prezentare generală

Organele omenești nu își îndeplinesc responsabilitățile în mod izolat. Ei comunică între ei. Ele depind unul de altul. Înțelegerea funcției unui organ necesită o înțelegere a rolului celorlalte organe. Corpul uman este ca o orchestră foarte complicată. Dacă ați asculta muzicieni individuali, s-ar putea să nu apreciați simfonia.

Odată ce înțelegem acest concept important, devine mai ușor să apreciem că problemele cu funcția unui organ ar putea afecta negativ altul.

Definiția sindromului hepatorenal (HRS)

După cum sugerează termenul, cuvântul "hepato" se referă la ficat, în timp ce "renal" se referă la rinichi. Prin urmare, sindromul hepatorenal implică o afecțiune în care boala hepatică duce la afecțiuni renale sau, în cazuri extreme, insuficiență renală completă.

Dar, de ce trebuie să știm despre sindromul hepatorenal? Boala hepatică este o entitate destul de comună (cred că hepatita B sau C, alcoolul, etc). Și în universul bolii hepatice, sindromul hepatorenal nu este o condiție mai puțin frecventă. În cazul în care, potrivit unei statistici, 40% dintre pacienții cu ciroză (cicatrizată, ficat scarificat) și asciți (acumularea de lichid în burtă care se întâmplă în boala hepatică avansată) vor dezvolta sindromul hepatorenal în 5 ani.

Factor de risc

Factorul inițiator al sindromului hepatorenal este întotdeauna un fel de boală hepatică.

Acest lucru ar putea fi totul de la hepatită (de la virusuri ca hepatita B sau C, medicamente, boală autoimună etc.), la tumori la nivelul ficatului, la ciroză sau chiar la cea mai îngrozitoare formă de boală hepatică asociată cu scăderea rapidă a funcției hepatice, numit insuficiență hepatică fulminantă. Toate aceste condiții pot induce boala de rinichi și insuficiența renală la niveluri diferite de severitate la pacientul hepatorenal.

Cu toate acestea, există unii factori de risc clar identificați și specifici care sporesc semnificativ șansele ca cineva să dezvolte insuficiență renală din cauza bolii hepatice.

Infecția cavității abdominale (care se poate întâmpla uneori la persoanele cu ciroză), numită peritonită bacteriană spontană (SBP)
Sângerarea la nivelul intestinului, care este frecventă la pacienții cu ciroză din vasele de sânge care se umflă în esofag, de exemplu (varicele esofagiene)

Pilulele de apă (diuretice cum ar fi furosemidul sau spironolactona) care sunt administrate pacienților cu ciroză și supraîncărcare cu lichid nu precipită sindromul hepatorenal (deși pot afecta rinichii în alte moduri).

Progresia bolilor

Mecanismele prin care boala hepatică creează probleme cu funcția renală sunt considerate a fi legate de "devierea" aprovizionării cu sânge departe de rinichi și în restul organelor cavității abdominale (așa-numita " circulație splanchnică ").

Un factor principal care determină aportul de sânge la orice organ este rezistența întâlnită de sângele care circulă la acest organ. Prin urmare, pe baza legilor fizicii, cu cât vasul de sânge este mai îngust, cu atât este mai mare rezistența pe care o va crea fluxului de sânge .

Ca exemplu, imaginați-vă dacă încercați să pompiți apă prin două furtunuri de grădină diferite folosind o cantitate egală de presiune (care, într-un corp uman, este generată de inimă).

Dacă ambele furtunuri aveau lumeni care erau de aceeași mărime / calibru, s-ar aștepta ca aceștia să curgă prin cantități egale de apă. Acum, ce s-ar întâmpla dacă unul dintre aceste furtunuri a fost semnificativ mai mare (calibru mai mare) decât celălalt? Mai mult, apa va curge, de preferință, prin furtunul mai larg datorită rezistenței mai reduse pe care apa o întâmpină acolo.

În mod similar, în cazul sindromului hepatorenal, lărgirea (dilatarea) anumitor vase de sânge în circulația sanguină abdominală distruge sângele de la rinichi (ale căror vase de sânge se strâng). Deși acest lucru nu merge neapărat în pași liniare distincte, de dragul înțelegerii, iată cum am putea face acest lucru:

Pasul 1 - declanșatorul inițial este ceva numit hipertensiune portală (creștere a tensiunii arteriale în anumite vene care scurg de sânge din stomac, splină, pancreas, intestine), ceea ce este comun la pacienții cu boală hepatică avansată. Acest lucru modifică fluxul sanguin în circulația organelor abdominale prin dilatarea vaselor de sânge splanchnice datorită producerii unei substanțe chimice numite " oxid nitric ". Acest lucru este produs de către vasele de sânge în sine și este aceeași substanță chimică pe care oamenii de știință au reușit să creeze medicamente precum Viagra.
Etapa 2 - În timp ce vasele de sânge de mai sus sunt dilatative (și, prin urmare, preferențial mai mult flux de sânge să treacă prin ele), există vase de sânge în rinichii care încep să se contracte (reducând astfel aprovizionarea lor cu sânge). Mecanismele detaliate pentru aceasta sunt dincolo de sfera de aplicare a acestui articol, dar se crede că sunt legate de activarea așa-numitului sistem renină-angiotensină.

Aceste modificări ale fluxului sanguin apoi culminează și produc o scădere relativ rapidă a funcției renale.

Diagnostic

Diagnosticul sindromului hepatorenal nu este un test de sânge simplu. De obicei, medicii fac apel la un diagnostic de excludere . Cu alte cuvinte, se va uita, de obicei, la prezentarea clinică a unui pacient cu boli hepatice prezentând cu insuficiență renală altfel inexplicabilă. Condiția prealabilă pentru diagnostic ar fi aceea că medicul va trebui să excludă că insuficiența renală nu este rezultatul nici unei alte cauze (deshidratare, efect al medicamentelor care ar putea afecta rinichii, cum ar fi medicația durerilor antiinflamatoare nesteroidiene , efectul imunitar al virusurilor hepatitei B sau C, autoimune boală, obstrucție etc.). Odată ce această condiție a fost îndeplinită, începem prin verificarea declinului funcției renale prin examinarea anumitor caracteristici și teste clinice:

Un nivel crescut de creatinină în sânge, asociat cu reducerea ratei de filtrare a rinichilor (GFR)
Puneți în ieșire urină
Un nivel scăzut de sodiu prezent în urină
Ecografia de rinichi, care nu va arăta neapărat nimic, dar ar putea exclude alte cauze ale insuficienței renale la un pacient presupus a avea sindrom hepatorenal
Testarea sângelui sau a proteinelor în urină. Nivelurile nonexistente / minime vor susține diagnosticul de sindrom hepatorenal
Răspunsul la terapie este, de asemenea, folosit ca un "test surogat" retrospectiv pentru diagnosticare. Cu alte cuvinte, dacă funcția renală se îmbunătățește semnificativ după "hidratare" (care ar putea implica administrarea de fluide intravenoase pacientului sau o perfuzie cu albumină din proteine), este mai puțin probabil să fie sindromul hepatorenal. De fapt, rezistența la aceste terapii conservatoare va provoca, de obicei, suspiciunea că sindromul hepatorenal este prezent

Vreau să subliniez faptul că diagnosticarea insuficienței renale nu poate fi întotdeauna directă la pacientul cu boală hepatică avansată sau ciroză. Acest lucru se datorează faptului că cel mai frecvent test pe care depindem de a evalua funcția renală, nivelul creatininei serice, nu ar putea să crească prea mult la pacienții cu ciroză în primul rând. Prin urmare, analizarea unui nivel al creatininei serice ar putea induce în eroare diagnosticianul, deoarece va duce la subestimarea severității insuficienței renale. Prin urmare, pot fi necesare alte teste, cum ar fi clearance-ul creatininei în urină de 24 de ore, pentru a susține sau a refuza nivelul insuficienței renale.

Tipuri

Odată ce diagnosticul este confirmat folosind criteriile de mai sus, medicii vor clasifica sindromul hepatorenal în tipul I sau tip II. Diferența constă în severitatea și evoluția bolii. Tipul I este cel mai sever, asociat cu o scădere rapidă și profundă (peste 50%) a funcției renale în mai puțin de 2 săptămâni.

Tratament

Acum, că înțelegem că sindromul hepatorenal este declanșat de boala hepatică (cu hipertensiunea portalului fiind agentul provocator), este ușor să apreciem de ce tratarea bolilor hepatice subiacente este o prioritate majoră și esența tratamentului. Din păcate, acest lucru nu este întotdeauna posibil. De fapt, s-ar putea să existe entități pentru care nu există tratament sau, ca în cazul insuficienței hepatice fulminante, în care tratamentul (altul decât transplantul de ficat) ar putea să nu funcționeze. În cele din urmă, există factorul de timp. Mai ales în HRS de tip I. Prin urmare, în timp ce boala hepatică ar putea fi tratabilă, este posibil să nu fie posibilă așteptarea tratamentului său la un pacient cu rinichi care nu reușesc rapid. În acest caz, medicamentele și dializa devin necesare . Iată câteva opțiuni pe care le avem:

În ultimii ani, au existat câteva dovezi bune despre rolul unui medicament nou numit terlipressin. Din păcate, nu este ușor disponibil în Statele Unite, deși utilizarea sa este recomandată în majoritatea lumii pentru tratamentul sindromului hepatorenal. Ceea ce ajungem aici este fie un medicament numit norepinefrină (un medicament obișnuit utilizat în UTI pentru a crește tensiunea arterială la persoanele cu tensiune arterială excesiv de scăzută), precum și un "regim de cocktail" care implică 3 medicamente, numita octreotidă, midodrină și albumină (proteina majoră prezentă în sânge).
În cazul în care aceste medicamente nu funcționează, o procedură de intervenție numită plasare de tip TIPS (shunt intrauteric porto-sistemic) ar putea fi benefică, deși vine cu un set propriu de probleme.
În cele din urmă, dacă totul eșuează și rinichii nu se recuperează, dializa ar putea fi necesară ca o "terapie prin punți", până când boala hepatică poate fi rezolvată definitiv.

În mod tipic, dacă medicamentele descrise mai sus nu funcționează în decurs de două săptămâni, tratamentul ar putea fi considerat inutil și riscul de deces crește drastic.

profilaxie

Depinde. Dacă pacientul are o boală hepatică cunoscută, cu complicații care sunt recunoscute ca precipitanți (așa cum se descrie mai sus în secțiunea privind pacienții cu risc ridicat) de sindrom hepatorenal, anumite terapii preventive pot funcționa. De exemplu, pacienții cu ciroză și fluid în abdomen (numiți asciți) ar putea beneficia de un antibiotic numit norfloxacin. Pacienții pot beneficia de reumplerea intravenoasă a albuminei, de asemenea.

> Surse:

> Incidența, factorii predictivi și prognosticul sindromului hepatorenal la ciroză cu ascite. Gines și colab. Gastroenterologie. 1993 Jul; 105 (1): 229-36.

> Terlipressin în sindrom hepatorenal: Dovezi pentru indicațiile actuale. Rajekar și colab., J. Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan; 26 Suppl 1: 109-14. doi: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x

> Profilaxia primară a peritonitei bacteriene spontane întârzie sindromul hepatorenal și îmbunătățește supraviețuirea în ciroză. Fernández J. Gastroenterologie. 2007 Sep; 133 (3): 818-24. Epub 2007 3 iulie.