Supraveghere activă, chirurgie sau radiație? Ce spun studiile
Datorită absenței unor studii comparative bine concepute, selectarea tratamentului pentru cancerul de prostată a fost extrem de controversată. Cu toate acestea, în octombrie 2016, două articole notabile publicate în New England Journal of Medicine, care au raportat rezultate de 10 ani de la 1.643 de voluntari îndrăzneți care și-au permis să fie repartizați aleatoriu (asemănători "paietelor de desen") cu tratament chirurgical, supraveghere.
Primul studiu a comparat rezultatele de 10 ani de supraviețuire, în timp ce al doilea studiu, însoțitor, a folosit chestionare pentru a compara rezultatul calității vieții. În primul rând, vom discuta problema de supraviețuire. Apoi vom discuta despre implicațiile calității vieții.
Importanța designului de studiu
Găsirea voluntarilor pentru a participa la o terapie alocată aleatoriu, în loc să aleagă tratamentul în sine, este greu de realizat. Nu este o surpriză faptul că acesta este singurul studiu publicat vreodată de acest tip. Cu toate acestea, randomizarea este esențială pentru a se asigura că pacienții din fiecare din cele trei grupuri sunt la fel de sănătoși și au un tip echivalent de cancer de prostată. Fără o asigurare a parității între grupuri, rezultatele studiului ar fi nerecunoaștetoare.
Comparând-te cu studiul
Valoarea principală a unui studiu randomizat este că pacienții nou-diagnosticați cu cancer pot obține informații exacte despre modul în care se compară cele trei abordări cele mai frecvente ale tratamentului.
Cu toate acestea, pentru a face comparații corecte, profilul pacientului trebuie să fie similar cu cel al pacienților care au participat la studiu. Deci, să examinăm profilul participanților la studiu. Vârstele lor au variat de la 50 la 69, vârsta medie fiind de 62. PSA medie a fost de 4.6. La un sfert dintre bărbați, medicul putea simți cu un deget un nodul pe prostată.
Nouă din zece dintre bărbați aveau niveluri PSA mai mici de zece (deși au existat câțiva pacienți cu niveluri PSA între 10 și 20). Trei patrimi dintre bărbați aveau Gleason 3 + 3 = 6, o cincime avea Gleason 7, iar unul din cincizeci dintre bărbați avea scoruri Gleason între 8 și 10.
Monitorizarea cu supraveghere activă
Monitorizarea oricărei probleme numite "cancer" se întâmplă prost cu pacienții și cu medicii. Este o idee destul de nouă și metodologia este în continuă evoluție. Metoda de monitorizare în acest studiu sa bazat aproape exclusiv pe PSA . Nu a fost recomandată utilizarea biopsiilor de urmărire sau a imaginilor cu RMN multiparametric, ceea ce este neobișnuit de standardele actuale. În cei 10 ani de studiu, aproape jumătate dintre bărbații din grupul de supraveghere au avut o intervenție chirurgicală sau o radiație care nu este neobișnuită. Filozofia de bază din spatele supravegherii active este de a urmări îndeaproape bărbații și, dacă cancerul crește, aplicați tratament curativ înainte de răspândirea cancerului.
Impactul tratamentului asupra supraviețuirii
Proiectul principal al studiului a fost acela de a răspunde la o întrebare - supraviețuire. Când oamenii aud pentru prima oară că au cancer, cei mai mulți sunt consumați cu gânduri despre cum să eviți mortalitatea precoce. Dacă supraviețuirea este prioritatea, acest studiu arată clar că abordarea tratamentului nu are nicio importanță .
În toate cele trei grupuri, rezultatul a fost același. Numai 1% dintre bărbați (un total de 17 bărbați) au decedat din cauza cancerului de prostată în primii 10 ani. Această cifră este chiar mai mică dacă luăm în considerare rezultatul care ar fi fost dacă bărbații cu Gleason 7 și / sau un nodul palpabil au fost excluși din studiu. În primii 10 ani, au existat doar șase decese la bărbații cu Gleason 6 și un examen rectal normal (cei șase bărbați au fost repartizați în mod egal în cele trei grupuri). Impactul tratamentului asupra mortalității, cel puțin în primii 10 ani, pare irelevant.
Ce despre metastaze?
Dar ce zici după 10 ani?
Aceasta nu este o întrebare de mare prioritate la bărbații care împing 70; bărbații în anii 80 sunt mai susceptibili să moară din cauze independente. Dar este cu siguranță o întrebare relevantă pentru bărbații care sunt în anii '50. Studiul arată un risc ușor mai mare de a dezvolta metastaze pentru grupul de bărbați aflați în supraveghere în comparație cu intervenția chirurgicală imediată sau radiațiile. Mai exact, doar 29 de bărbați, 13 care au avut intervenții chirurgicale și 16 care au avut radiații, trăiau cu metastaze după 10 ani; în timp ce 33 de bărbați aflați în supraveghere aveau metastaze . Acest lucru calculează un risc mai mare cu 3% de metastaze cu supraveghere în comparație cu intervenția chirurgicală imediată sau radiații. Nu este o diferență foarte mare, dar cu siguranță consecință dacă sunteți unul dintre cei nefericiți în cele 3 procente.
Impactul metastazelor asupra supraviețuirii
Deoarece cel puțin 50% dintre bărbații care dezvoltă metastaze vor muri în cele din urmă din cauza cancerului de prostată, se pare că, potrivit acestui studiu, bărbații tratați cu supraveghere activă vor avea o rată a mortalității ușor mai mare (probabil cu 1-2 procente mai mare) apar la 10-20 de ani de la diagnosticare, comparativ cu bărbații care suferă intervenții chirurgicale imediate sau radiații. Cu toate acestea, acest fapt ar trebui luat cu un bob mare de sare, considerând că tehnicile de supraveghere utilizate nu corespund standardelor moderne. După cum sa menționat mai sus, bărbații au fost vizionați numai cu PSA. Nu aveau o scanare obișnuită cu RMN multiparametric , nici nu au fost efectuate biopsii aleatorii în mod regulat. Acești pacienți au rămas destul de mult să se descurce singuri. Având în vedere acest nivel uimitor de neglijență, o creștere a ratei metastazelor de numai 3% pare de fapt destul de scăzută.
Tehnologia de supraveghere a fost îmbunătățită dramatic
Există un alt motiv convingător de a crede că rata metastazelor mai ridicate raportată în acest studiu supraestimă pericolul de a face supravegherea activă. Profilul bărbaților care au fost admiși în acest studiu nu este tipic tipului de bărbați care sunt în mod normal recomandați pentru supravegherea activă. Peste un sfert dintre bărbații din acest studiu au avut un scor Gleason de 7 sau mai mult, un nodul palpabil detectat la examinarea digitală rectală a prostatei lor sau ambele. Acesta este un tip de cancer mult mai agresiv decât cel recomandat pentru monitorizare.
Îmbunătățiri tehnologice cu chirurgie sau radiații?
Înainte de a ne lăsa discuția despre supraviețuire și de a merge la discuția despre calitatea vieții, am o observație suplimentară de oferit. Am criticat metodologia studiului bazându-mă numai pe monitorizarea PSA ca fiind inadecvată. Dar cum ar fi tehnicile pentru chirurgie sau radiații? Ne-am aștepta la o rată de vindecare mai mare folosind tehnologia 2016 comparativ cu ceea ce au primit bărbații din acest studiu? Răspunsul scurt este nu. Desi studiile de chirurgie robotica raporteaza o vindecare mai rapida, ratele de vindecare si ratele de recuperare sexuala si urinara nu s-au imbunatatit. În ceea ce privește radiația externă a fasciculului, ratele de vindecare și efectele secundare cu IMRT moderne sunt în același interval.
Calitatea vieții are importanță dacă supraviețuirea este aceeași
Căutarea unei supravegheri active are sens numai atunci când este interpretată printr-o perspectivă a calității vieții. Singurul motiv pentru a renunța la tratamentul curativ este îngrijorarea bine întemeiată că funcția sexuală și urinară normală va fi grav afectată. Dacă tratamentul nu a avut efecte secundare, toată lumea ar putea avea tratament; oamenii ar putea să-și continue viața și să uite de monitorizare dincolo de o verificare periodică a PSA. Cu toate acestea, să abordăm cele mai frecvente probleme legate de tratament, riscul de impotență și incontinență.
Chestionare înainte și după tratament
În studiul însoțitor de evaluare a calității vieții, toți participanții au fost chestionați despre funcția lor sexuală și controlul urinar înainte de tratament, 6 și 12 luni după tratament, și anual după aceea. În această comparație, chirurgia a fost identificată cu ușurință drept cea mai gravă opțiune din punctul de vedere al calității vieții. Înainte de tratament, doar 1% dintre bărbați au avut incontinență urinară și au nevoie de tampoane absorbante. Dar aceasta a crescut la 46% la 6 luni după intervenție chirurgicală și sa îmbunătățit încet la 17% 6 ani mai târziu. Șase ani după radiații, pe de altă parte, doar 4% dintre bărbați au solicitat un tampon. Opt la sută dintre bărbații aflați în supraveghere au solicitat un tampon (amintiți-vă că aproape 50% dintre bărbații aflați în supraveghere activă au suferit intervenții chirurgicale sau radiații întârziate).
Impactul tratamentului asupra funcției sexuale
Cred că cel mai concis mod de a comunica rezultatele studiului privind funcția sexuală / impactul este să vă oferiți un citat direct din studiu:
La inceput, 67 la suta dintre barbati au raportat erectii destul de ferme pentru actul sexual, dar cu 6 luni, care a scazut la 52 la suta in grupul de monitorizare activ, la 22 la suta in grupul de radiatii si la 12 la suta in grupul de interventii chirurgicale. Funcția erectilă a rămas mai gravă în grupul de intervenții chirurgicale la toate punctele de timp și, deși a existat o revenire la 21% la 3 ani, această rată a scăzut din nou la 17% la 6 ani. Rata la 6 ani pentru grupul de radiații a fost de 27%. Rata in grupul de monitorizare activ a fost de 41 la suta la 3 ani si 30 la suta in anul 6. "
Deși va exista o scădere inevitabilă a funcției sexuale de-a lungul timpului la acești bărbați relativ în vârstă, rezultatele arată încă că intervenția chirurgicală are un impact negativ mult mai mare decât radiațiile sau supravegherea activă. După cum sa subliniat în studiu, o treime dintre bărbații din această grupă de vârstă sunt deja impotenți înaintea tratamentului. Deoarece bărbații anteriori impotenți nu pot deveni mai impotenți cu radiații și alte efecte secundare grave au fost rare, se pare că există o mică motivație pentru a evita radiațiile în subgrupul de bărbați care au impotență preexistentă.
Concluzii din aceste două studii de referință
În primul rând, ratele de supraviețuire cu supraveghere activă sunt egale cu intervenția chirurgicală imediată sau radiația de până la 10 ani. Pentru a asigura o siguranță și o rată de supraviețuire mai mare de 10 ani, bărbații care se gândesc la supravegherea activă ar trebui să excludă prezența oricărei maladii de grad Gleason de 7 sau mai mult, cu un RMN multiparametric la momentul inițial urmat de scanări anuale. În al doilea rând, ratele de supraviețuire cu radiații sunt echivalente chirurgiei, dar cu mult mai puține efecte secundare urinare și sexuale. În afară de efectele secundare sexuale, radiația este remarcabil de bine tolerată. Dacă tratamentul este considerat necesar, radiația este o modalitate mult mai bună de a trata cancerul de prostată decât cu intervenția chirurgicală.