În ultimii 15 ani, gândirea modernă despre cum să tratăm stadiile timpurii ale metastazelor de prostată sa schimbat. Diferite studii arată că o minoritate de pacienți cu metastaze în stadiu incipient nu au metastaze microscopice pe scară largă , după cum se credea anterior. Prin urmare, o minoritate de bărbați cu mai puțin de cinci metastaze poate fi totuși vindecată cu terapie agresivă folosind radiații sau intervenții chirurgicale pentru eradicarea metastazelor.
Oligometastases
Posibilitatea ca unii pacienți cu boala metastatică timpurie să fie încă vindecați este denumită oligometastaze. Curabilitatea oligometastazelor a fost dovedită cu diferite tipuri de cancer, incluzând cancerele de plămâni , colon, melanom și prostată. Unii indivizi ale căror metastaze au fost tratați cu intervenții chirurgicale sau cu radiații au trecut în remisiuni pe termen lung (Partea a II-a din această serie).
Este de fapt destul de ușor să se administreze tratamentul la un număr mic de metastaze nodale sau osoase. Radiația este, în general, mai ușoară decât intervenția chirurgicală, dar ganglionii limfatici canceroși sunt potențial eliminați prin efectuarea unei operații. Factorul limitativ este faptul descurajator că tratamentul se poate dovedi inutil dacă există micro-metastaze nedetectate. Dacă acest din urmă scenariu apare, cancerul va recidiva în jos în linie atunci când micro-metastazele cresc suficient de mari pentru a fi detectate.
Cealaltă preocupare este că există un risc de efecte secundare induse de tratament.
Cu toate acestea, atunci când radiația este utilizată cu îndemânare și numai câteva pete sunt tratate, efectele secundare sunt de obicei ușoare. Cel mult 4 sau 5 spoturi trebuie tratate. Cu un număr mai mare de metastaze, probabilitatea de a avea micro-metastaze este mare. O altă preocupare este că tratarea metastazelor osoase poate afecta funcția măduvei osoase, care este locul în care se află sistemul imunitar.
Radiația extinsă la os este, prin urmare, o idee foarte proastă. Cu toate acestea, dacă zona maduvei osoase tratate este mică, efectele pe termen lung asupra sistemului imunitar ar trebui să fie neglijabile.
Oligometastazele sunt potențial vinibile, dar nu putem determina în prealabil ce pacienți oligometastatici vor fi vindecați cu terapie agresivă. Chiar dacă majoritatea bărbaților cu boală oligometastatică intră într-o remisiune completă, doar o mică parte dintre ei rămân permanent în remisie. Prin urmare, cu starea actuală de tehnologie disponibilă, singura modalitate de a vindeca bărbații care au oligometastaze curabile este de a administra tratamentul tuturor celor care sunt potențiali candidați.
Protocoalele pentru tratarea oligometastazelor se bazează pe radiații sau chirurgie pentru a eradica toate locurile vizibile ale bolii. Pot fi luate în considerare atât radioterapia modulată intensitate ( IMRT ), cât și radioterapia stereotactică a corpului (SBRT). IMRT a fost utilizat în mod obișnuit pentru a trata oligometastazele care se află în ganglionii limfatici, în timp ce SBRT este o opțiune mai practică (și posibil mai eficientă) pentru tratamentul metastazelor osoase. IMRT se administrează în doze mici timp de 6-8 săptămâni, în timp ce SBRT utilizează o doză mai mare administrată în mai puține ședințe și este, de obicei, finalizată în 2 săptămâni sau mai puțin.
Eficacitatea crescută a SBRT se poate datora faptului că dozele mari de radiații administrate într-o perioadă scurtă de timp induc o reacție inflamatorie care stimulează sistemul imunitar al pacientului.
Efectul Abscopal
S-a demonstrat că SBRT activează atât răspunsurile imune înnăscute, cât și cele adaptive. Studiile au demonstrat că, chiar și cu o singură doză ablativă de radiații la tumoare, există un efect de priming al celulelor T în limfaticul de drenaj. Acest răspuns al celulelor T poate crea un beneficiu antitumoral mediat imunitar în care sistemul imunitar al pacientului poate ataca apoi cancerul în alte părți ale corpului.
Utilizarea radiațiilor la un loc care are ca rezultat contracția cancerului la o altă zonă a corpului se numește "Efectul Abscopal".
Terapia hormonală care utilizează Lupron este adesea adăugată la radiații pentru a îmbunătăți efectul anticanceros. Lupron poate realiza două lucruri: în primul rând, sporește efectul de ucidere al radiației. În al doilea rând, circula prin sânge, unde poate eradica boala micro-metastatică în stadiu incipient (chimioterapia adjuvantă cu Taxotere, care circulă și prin sânge pentru a ataca boala micro-metastatică.
Rezultate utilizând SBRT
Am analizat câteva dintre teoriile de fond privind modul în care se tratează boala metastatică atunci când există doar un număr limitat de situri metastatice, ar putea fi benefică și, în unele cazuri, chiar și curativă. La intalnirea Societatii Americane de Oncologie Clinica in 2015, Dr. Daniel Henderson de la Royal Marsden Hospital din Londra a raportat experienta sa in tratarea a 21 de pacienti cu cancer de prostata oligometastatic cu radiatii.
Dr. Henderson a definit cancerul de prostată oligometastatic ca 1-3 situsuri de metastază, de obicei apărut la câțiva ani după tratamentul radical pentru boala primară cu intervenție chirurgicală sau radiații îndreptate spre glanda prostatică. El a subliniat în studiul său că tratamentul standard este terapia de deprivare pe termen lung (ADT), care este eficientă în combaterea cancerului, dar are un impact negativ asupra calității vieții, deoarece cauzează oboseală, creștere în greutate, osteoporoză, flash-uri și pierderea libidoului.
In cadrul studiului, grupul Dr. Henderson a evaluat cat de mult ar putea intarzia de la inceputul ADT prin tratarea site-ul metastatic cu radiatii stereotactica de radiatii (SBRT), cu speranta ca SBRT ar intarzia progresia bolii si a preveni necesitatea de a folosi ADT.
Pacienții care au avut nivele crescute de PSA după o intervenție chirurgicală anterioară sau radioterapie au fost scanate cu F-colină PET / CT. Niciunul dintre pacienți nu a primit terapia hormonală anterioară.
Când a fost administrat SBRT, sa administrat o doză de 30 Gy în 3 fracțiuni cu un sistem Cyberknife. Întârzierea înaintea introducerii ADT a fost calculată începând cu momentul SBRT. PSA a fost verificată la fiecare trei luni și a fost efectuată o scanare suplimentară cu PET / CT colină F, după cum este necesar.
ADT paliativ pentru boala metastatică
Dintre cei 21 de pacienți, 6 au fost tratați cu 3 până la 6 luni de ADT împreună cu SBRT. Majoritatea bărbaților au avut un singur situs oligometastatic, iar majoritatea situsurilor metastatice se aflau mai degrabă în ganglionii limfatici decât în oase. În ansamblu, au existat un total de 8 leziuni osoase și 20 de site-uri tratate cu ganglioni limfatici. La o urmărire mediană de 16,7 luni, 81% (17 pacienți) nu au necesitat nicio terapie cu ADT. Supraviețuirea fără ADT mediană este de 28 de luni pentru întregul grup. Douazeci de pacienti au avut un declin in PSA dupa tratament. Reducerea mediană procentuală a PSA a fost de 84%. Nu a fost observată toxicitate gravă la radiații peste gradul 2. Incidența toxicității CTCAE de gradul 1 și 2 (vezi mai jos *) a fost de 29% (6 pacienți) și respectiv 5% (1 pacient). Nu a fost observată toxicitate de gradul 3 sau mai mare. In general, Dr. Henderson si grupul sau au considerat ca SBRT a fost bine tolerat si avantajos in intarzierea initierii terapiei hormonale.
Acest studiu ilustrează modul în care noile oportunități de tratament rezultă din apariția a două noi tipuri de tehnologii îmbunătățite: În primul rând, o tehnologie de scanare mai bună, care poate detecta metastaze mici într-un stadiu incipient înainte ca boala să se răspândească în mai multe zone ale corpului.
Și în al doilea rând, cât de puternică este radiația care este capabilă să "sterilizeze" cancerul, fiind, de asemenea, suficient de precisă pentru a economisi organele sănătoase înconjurătoare din orice leziune din radioterapie. Această abordare agresivă de detectare a bolii metastatice în cel mai scurt timp posibil și apoi inițierea unui protocol de tratament agresiv prin administrarea de doze curative de radiații este probabil să devină mai populară, deoarece oamenii conștientizează că această opțiune de tratament există.
> Sursa:
> Chajon, E., Castelli, J., Marsiglia, H., & De Crevoisier, R. (2017). Efectul sinergic al radioterapiei și imunoterapiei: un parteneriat promițător, dar nu simplu. Review Critical in Oncology / Hematology , 111 , 124-132.