Greșeli comune cu stimulatoare externe

Testarea transcutanată este mai dificilă decât pare.

Una dintre cele mai mari ciudățenii în tratamentul de urgență a bradicardiei simptomatice este tendința de a sări peste administrarea atropinei și de a se îndrepta direct către stimularea externă. Este o alegere comună printre paramedici . Gândirea este că atropina provoacă o astfel de cerere crescută de oxigen, care pune stres excesiv asupra mușchiului inimii și poate duce la un infarct miocardic .

În schimb, gândirea merge, utilizați stimularea transcutanată pentru a crește ritmul cardiac fără efectele rele ale atropinei.

Fără a intra în dezbatere dacă este alegerea potrivită sau nu, este important să recunoaștem capcanele utilizării stimulării transcutanate externe. Este departe de un panaceu. Este o procedură de acuitate înaltă, cu frecvență redusă, care aduce mai mult decât cota de confuzie la situația de urgență. Pentru a accelera ritmul corect al unui pacient cu bradicardie simptomatică, trebuie să vă asigurați că înțelege pe deplin mecanica și utilizarea clinică a unui pacemaker transcutanat extern.

Istoria stimulării

Mai întâi de toate, stimulatorii cardiace au fost în jurul valorii de atâta timp cât inima umană a fost în jur. Se livrează cu propriile stimulatoare cardiace naturale - toate celulele musculare cardiace pot îndeplini acest rol dacă este necesar - dar utilizarea energiei electrice pentru a declanșa o contracție cardiacă a fost în jur de la sfârșitul anilor 1700, deși pe broaște.

Terapia stimulatoare terapeutice a lovit scena clinică la mijlocul anilor 1900 și de atunci a devenit din ce în ce mai mică și mai inteligentă. Există stimulatoare implantabile care sunt utilizate pentru pacienții cu aritmii cardiace cronice. Utilizarea stimulatoarelor transcutanate externe care utilizează electrozi încorporați în plasturi adezivi au fost folosiți în și din spital din 1985.

Mașina

Există mai multe branduri și modele de stimulatoare cardiace externe transcutanate, dar toate urmăresc același design de bază. Un monitor cardiac capabil de cel puțin o electrocardiogramă de bază cu o singură vedere (ECG) continuă este asociat cu un stimulator cardiac care vine cu doi electrozi. Electrozii sunt de obicei încorporați în plăci adezive pre-gelate de unică folosință. În majoritatea modelelor moderne, porțiunea de stimulator cardiac și plăcuțele dublu sunt defibrilatoare .

Cele mai multe dintre acestea vin, de asemenea, cu o imprimantă pentru a înregistra ritmul ECG al pacientului și orice încercare de a-l ritm sau defibrila. Multe dispozitive sunt capabile de monitorizarea altor semne vitale, cum ar fi tensiunea arterială neinvazivă (NIBP), puls oximetria , capnografia capătului mare etc. Există câteva trucuri pe care le putem face folosind aceste alte semne vitale pentru a ajuta la identificarea stimulării corecte. Mai multe despre asta mai târziu.

Stimulatoarele cardiace transcutanate au două variabile pe care îngrijitorul trebuie să le controleze: puterea impulsului electric și rata impulsurilor pe minut. Rata este destul de explicativă. Acesta este un tratament pentru bradicardie simptomatică, astfel încât stabilirea ratei trebuie să fie mai rapidă decât aritmia pacientului. De obicei, tragem pentru un număr de aproximativ 80 pe minut. Acest lucru variază în funcție de localizare, așa că asigurați-vă că vă consultați directorul medical pentru îndrumări privind viteza de stimulare adecvată.

Puterea impulsului electric este măsurată în miliamperi ( milliampe pentru cei din știință ). Este nevoie de o cantitate minimă de energie pentru a sparge pragul pacientului pentru a declanșa o contracție. Acest prag este diferit pentru fiecare pacient, iar cea mai frecventă greșeală în utilizarea unui stimulator cardiac transcutanat nu reușește să ridice suficientă energie. Pentru a face lucrurile mai complicate, există praguri diferite pentru căile de conducere ale inimii și ale mușchilor inimii, ceea ce înseamnă că este posibil ca ECG să arate ca stimulatorul cardiac funcționează, dar mușchiul inimii nu răspunde.

Atașarea dispozitivului

Fiecare model este diferit și este foarte important ca fiecare îngrijitor să își petreacă timpul să se familiarizeze cu dispozitivul pe care îl va folosi pe teren. Acestea fiind spuse, procedurile sunt foarte similare în cadrul mai multor branduri.

Plăcuțele de stimulare trebuie atașate împreună cu electrozii de monitorizare. Atunci când stimulatoarele cardiace și defibrilatoarele transcutanate au fost dispozitive separate, tampoanele de stimulare a trebuit să fie înlăturate din calea defibrilatoarelor în cazul opririi cardiace, o preocupare legitimă atunci când jucați cu sistemul de conducere cardiac al pacientului. Acum că cele mai multe stimulatoare cardiace transcutanate se dublează ca defibrilatoare, plasturii sunt adesea plasați la fel pentru ambele utilizări. Din nou, urmați instrucțiunile producătorului.

Pacientul trebuie să fie conectat la monitorul cardiac. Asta e important. Pentru cei care sunt familiarizați cu modul în care funcționează majoritatea defibrilatoarelor cardiace manuale, este o greșeală obișnuită să presupunem că electrozii stimulatoare cardiace (tampoane de stimulare) vor putea monitoriza, de asemenea, ritmul cardiac al pacientului. Astfel funcționează defibrilatoarele, dar defibrilatoarele produc un singur șoc și apoi revin la monitorizarea ritmului. Un stimulator cardiac transcutanat furnizează în mod continuu impulsuri și nu are cu adevărat șansa de a monitoriza nimic prin plăcuțele de stimulare.

Asigurați-vă că monitorul ECG este setat să citească un cablu prin electrozii de monitorizare și nu prin plăcuțele de stimulare. Deoarece un defibrilator / stimulator combinație utilizează aceleași plasturi pentru ambele terapii electrice, este foarte ușor să setați acest lucru incorect. Dacă este setat să citească prin tampoane, multe dispozitive pur și simplu nu vor funcționa atunci când este încercat stimularea.

Stimularea unui pacient

Odată ce dispozitivul este aplicat și activat corespunzător, căutați vârfuri de pacer în trasarea ECG. Odată ce avem acest lucru, este timpul să ne îndreptăm atenția asupra pacientului:

1. Setați rata la bataile dorite pe minut. Cele mai multe dispozitive implicite la o rată între 70-80, dar rata este reglabilă de îngrijitor.
2. Creșteți nivelul de energie până când impulsurile declanșează un complex QRS, cunoscut sub numele de captare . Monitorul ECG va afișa un vârf solid pentru fiecare impuls și atunci când fiecare vârf este urmat imediat de un complex QRS, se realizează captarea (vezi imaginea de mai sus).
3. Simțiți-vă pentru un puls radial. Trebuie să existe un puls radial pentru fiecare complex QRS sau acest lucru nu ajută. Dacă pacientul nu perfuză pulsul radial, tensiunea arterială este încă prea scăzută pentru a fi durabilă.
4. Cumpărați energia de 10 milliampi dincolo de punctul de capturare. Acest lucru reduce probabilitatea de a pierde captura în viitor.

Odată ce stimulatorul cardiac funcționează și starea pacientului se îmbunătățește, luați în considerare sedarea. Acest lucru doare ca nebun. Vor exista o mulțime de contracții ale mușchilor scheletici ale peretelui toracic cu fiecare impuls. Pacientul îl poate tolera pentru câteva minute, dar nu pentru prea mult timp. Dacă acest lucru este aplicat pe teren, pacientul trebuie încă transportat la spital înainte ca ceva mai invaziv (și mai puțin dureros) să poată înlocui pacemakerul transcutanat.

Capcane de stimulare transcutanată

Trei cuvinte: Capturați! Captură! Captură! Cea mai obișnuită eroare pe care am asistat-o ​​în administrarea transmițătorului cardiac transcutanat este eșecul capturii. Cel mai mare motiv este greșit să înțelegem ECG și să credem că a avut loc captura.

Atunci când vârfurile de atenuare par să cadă chiar înaintea complexelor QRS, poate apărea că dispozitivul ajută (vezi imaginea de mai sus). Există câțiva indicatori care ajută la evitarea acestei greșeli:

• Comparați ritmul pre-ritm cu ceea ce îngrijitorul consideră că este ritmul "ritmului". Capturarea reală va arăta o formare diferită a complexului QRS, deoarece punctul focal al impulsului vine dintr-un loc diferit (un plasture gigant pe piept, care este la fel de mare ca și inima, în loc de o locație precisă de-a lungul căii de conducere cardiacă). Dacă formarea QRS nu sa schimbat, captarea este foarte puțin probabilă.
• Dacă vârfurile de pacer depășesc numărul complexelor QRS, nu am reușit încă să capturam. În imaginea de mai sus, există trei vârfuri, dar numai două complexe QRS în partea de bandă fără captare.
• Dacă vârfurile de stimulare se află la distanțe variabile față de complexele QRS, nu se înregistrează.
• Dacă energia este sub 40 milliampe pentru un pacient adult, este foarte puțin probabil ca captura să se poată întâmpla. Majoritatea pacienților au un prag peste acest nivel. Întoarce-i o crestătură. Cele mai multe dispozitive măresc energia în trepte de cinci sau zece milioane.

Un QRS pentru fiecare vârf; Evrika! Avem captura!

Nu așa de repede ... avem un impuls cu asta? Capturarea electrică este identificată pe ECG, însă captura fizică este evaluată prin semne vitale. Cea de-a doua cea mai frecventă greșeală pe care o văd este nerespectarea capturării fizice. Căutați aceste semne:

• Un puls radial pentru fiecare QRS este cel mai bun indicator. Acest lucru îi spune îngrijitorului că fiecare contracție cardiacă realizează o tensiune arterială sistolică de cel puțin 80-90 mmHg.
• O hack pentru pacienții dificili este de a urmări forma de undă a pulsului oximetriei. Dacă forma de undă se potrivește cu rata QRS - care trebuie să fie rata stabilită pe dispozitiv sau dacă nu avem captura - atunci știm că inima este contractantă cu fiecare QRS. Luați o presiune sanguină pentru a vedea dacă presiunea este susținută. Dacă este scăzută, un bolus de lichid ar putea ajuta la corectarea problemei. Asigurați-vă că consultați direcția medicală.

Evitați utilizarea pulsului carotidic ca indicator al capturii fizice. Contracțiile musculare scheletice care vin cu stimularea transcutanată fac dificilă identificarea impulsurilor carotide. Sunt acolo, dar poate nu la fel de rapid ca Pacer, care este motivul pentru a verifica pulsul în primul rând.

În cele din urmă, tratați durerea. Există cel puțin un exemplu al unui pacient susținând arsuri de la plăcuțele de stimulare și pacienții aproape universal se plâng de durerea din stimularea musculară scheletică cu stimulare transcutanată.

> Surse:

> Bocka, J. (1989). Pacemaker transcutanat extern. Annals of Medicine de urgență , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8

> Muschart, X. (2014). Burns să fie în viață: o complicație a stimulării cardiace transcutanate. Critical Care , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x