Atropină sau Pacing?
În majoritatea sistemelor de asistență medicală pre-spitalicească din Statele Unite, există două opțiuni pentru tratamentul direct al bradicardiei simptomatice, disponibilă paramedicilor : stimularea transcutanată (TCP) sau administrarea intravenoasă a sulfatului de atropină. În multe sisteme există dezbatere despre modalitatea de tratament preferată. Acesta este un exemplu extraordinar al modului în care medicina bazată pe dovezi variază între tratamente pentru anumite condiții bazate pe mormanul de date care se bazează pe o parte a dezbaterii sau pe cealaltă.
Bradicardie simptomatică
Bradicardia (ritm cardiac lent) este de obicei definită ca o rată a pulsului mai mică de 50 bătăi pe minut (BPM). Suntem îngrijorați atunci când un pacient cu bradicardie are simptome care ar putea fi cauzate de ritmul lent de impuls - sau - pacientul are simptome care sunt cauzate de același lucru care cauzează bradicardia. În orice caz, se spune că pacientul are bradicardie simptomatică. Simptomele care însoțesc bradicardia și sunt considerate semnificative includ:
- Hipotensiune arterială (tensiune arterială scăzută)
- Dureri în piept
- Dificultăți de respirație
- Ameţeală
- Sincopă
- Confuzie
Unii oameni, în special atleții de anduranță, pot avea rate de inimă în repaus care sunt mai mici decât 50 BPM și în timp ce aceasta este tehnic o bradicardie, aceasta nu are simptome (asimptomatice).
Bradicardie simptomatică instabilă sau stabilă
Aceste simptome pot fi împărțite în două categorii: instabil hemodinamic față de stabilitatea hemodinamică. Bradicardiile instabile hemodinamic se referă la cele care duc la o pierdere a perfuziei și sunt însoțite de hipotensiune sau de simptome care arată o lipsă de perfuzie a creierului (amețeli, sincopă și confuzie).
De obicei, aceste simptome sunt rezultatul bradicardiei, deci fixarea bradicardiei ar putea rezolva simptomele.
Durerea toracică și scurtarea respirației pot însoți fie bradicardie stabilă hemodinamic, fie instabilă. În bradicardia instabilă, lipsa perfuziei ar putea fi cauza durerii toracice sau a dispneei.
În cazul bradicardiei stabile, alte afecțiuni cardiace ar putea duce la simptome și la bradicardie. Unele sisteme de asistență medicală de urgență consideră bradicardia stabilă dacă singurele simptome însoțitoare sunt durerea toracică sau dificultăți de respirație. Alte sisteme consideră că este instabilă. Paramedicii ar trebui să urmeze întotdeauna protocoalele locale.
Blocul atrioventricular (AVB)
Unele bradicardii pot fi rezultatul unei conduceri necorespunzătoare prin intermediul nodului atrioventricular (AV) , care transferă impulsul spunând că inima se contractă de la nivelul atriilor (primele două camere) spre ventricule (cele două camere inferioare). Nodul AV oferă o pauză minusculă în conducerea impulsului pentru a da timp pentru ca sângele să fie stors din atriu și să umple complet ventriculele. După pauză, impulsul este trimis în Bundle al Său și pe fibrele Purkinje , unde cauzează ventriculele de a contracta și împinge sânge în artere (pulsul). Blocurile de inimă (un alt termen pentru AVB) vin în trei grade.
AVB de prim grad crește pur și simplu pauza naturală pe care se presupune că va crea nodul AV. Un AVB de gradul I nu are un efect prea mare, dacă există, asupra ritmului cardiac. Rata în acest caz este încă stabilită de nodul sinusal situat în atriul stâng.
Cele mai multe blocuri de gradul întâi sunt considerate inofensive.
Există două tipuri de AVB de gradul doi:
- Gradul II de tip I (cunoscut și sub numele de Wenckebach ) este o încetinire progresivă a conducerii prin intermediul nodului AV până când un impuls nu o face să treacă de la atriu la ventricule. Odată ce acest lucru se întâmplă, conducerea începe mai repede și apoi încetinește progresiv din nou. Dacă impulsurile scăzute se întâmplă destul de frecvent, pot reduce BPM la mai puțin de 50. De exemplu, dacă un pacient are AVB de gradul 1 de gradul 1 și fiecare bătăi de inimă treia nu se întâmplă, dar nodul sinusal trimite 70 de impulsuri pe minut, rata de impuls rezultată va fi de 46 pe minut.
- Gradul II de gradul II nu este progresiv ca tipul I, dar rezultă în continuare că anumite impulsuri nu sunt efectuate prin nodul AV și o bătaie ratată. Batetele ratate se pot intampla intr-un mod sau in mod aleatoriu. Oricum, pierderea suficientelor batai pe minut poate determina ca pulsul sa fie mai mic de 50 BPM si ar fi considerat bradicardie.
AVB de gradul al treilea (numit și AVB complet sau bloc complet de inimă ) apare atunci când impulsurile nu par să o facă deloc prin nodul AV. În acest caz, atria va bate la tamburul nodului sinusal, dar ventriculele își vor face propriul lucru. Celulele ventriculare, fără a avea pacemaker mai rapid, vor bate undeva între 20-40 BPM, suficient de lent pentru a fi considerate bradicardie. În ciuda faptului că a fost numit un bloc complet, în timpul AVB de gradul al treilea ar putea să mai existe o conducere prin nodul AV. Dacă conducerea este prea lentă, ventriculele nu vor aștepta să vadă dacă se întâmplă ceva și se vor comporta la fel cum ar fi dacă conducerea a fost complet blocată. Această nuanță este foarte importantă atunci când se dezbate dacă se încearcă sau nu atropina la toate blocurile de inimă complete.
Tratamentul bradicardiei simptomatice
Bradicardia stabilă este abordată prin tratarea cauzei care stă la baza bradicardiei. Dacă este legată de un infarct miocardic acut (AMI), tratamentul AMI ar trebui să aibă un efect pozitiv asupra bradicardiei. Dacă este vorba de medicație, eliminarea sau ajustarea medicamentelor ar trebui să ajute.
Bradicardia instabilă trebuie tratată direct. Stânga netratată, bradicardia hemodinamică instabilă poate scădea controlul - lipsa perfuziei ar putea influența în continuare fluxul sanguin cardiac. Scăderea perfuziei în creier poate duce la accidente vasculare cerebrale, amețeală sau confuzie.
Există trei moduri de a trata bradicardia simptomatică instabilă: creșterea tensiunii arteriale (și, prin urmare, perfuzia) prin creșterea volumului fluidului în sistemul cardiovascular, constrictarea vaselor de sânge periferice pentru a împinge sânge spre organele vitale sau creșterea ratei cardiace. Tratamentul cel mai de succes utilizează o combinație a celor trei.
Un bolus de lichid IV infuzat poate ajuta la creșterea tensiunii arteriale și îmbunătățirea perfuziei. Medicamentele simpatomimetice, cum ar fi dopamina, pot ajuta la eliminarea sângelui de la periferie și concentrarea presiunii asupra miezului, în special a creierului și a inimii. Medicamentele simpatomimetice pot ajuta, de asemenea, la creșterea frecvenței cardiace, care este cel mai direct tratament posibil. În majoritatea cazurilor, creșteri semnificative ale frecvenței cardiace vor proveni numai fie din administrarea de sulfat de atropină, fie din stimularea terapeutică.
Și acum, dezbaterea.
Atropină sau stimulare transcutanată
American Heart Association recomandă sulfatul de atropină ca prima linie de tratament pentru bradicardia simptomatică, indiferent dacă se datorează AVB sau nu. Aici apare nuanța blocurilor complete de inimă. În general, se crede că, în timp ce atropina îmbunătățește conducerea prin nodul AV, nu va face nimic pentru un adevărat bloc de inimă complet.
Chiar în momentul în care stimularea transcutanată (capacitatea de a aplica temporar un stimulator electric extern utilizând plasturi adezivi pe piept și / sau spate) a devenit disponibilă paramedicilor în domeniu, utilizarea atropinei a început să fie provocată. Există mai multe motive. Cel mai des intalnit motiv este ca atropina creste consumul de oxigen in muschiul inimii, ceea ce ar putea agrava un AMI. Al doilea motiv cel mai frecvent dat este că atropina nu afectează blocurile complete de inimă.
Cu toate acestea, nici unul dintre aceste motive nu este supus unei examinări. Nu există dovezi publicate că atropina, atunci când este administrată pentru bradicardie simptomatică, agravează infarctul miocardic. De asemenea, AVB complet este o afecțiune extrem de rară care este relativ ușor de identificat prin ECG. Chiar dacă un AVB de gradul al treilea este greșit identificat sau neclar și se administrează atropină, în cel mai rău caz nu va exista nicio schimbare a frecvenței cardiace și, în cel mai bun caz, vor exista unele îmbunătățiri.
Reticența la utilizarea atropinei este agravată de convingerea că stimularea transcutanată este ușor de aplicat în cadrul pre-spitalicesc și că este un tratament benign cu puține efecte secundare. În practică, TCP este adesea aplicată incorect de paramedici, iar pacienții nu au întotdeauna rezultate pozitive chiar și atunci când paramedicul crede că stimulatorul cardiac "captează" (rezultând contracția ventriculară și un impuls pentru fiecare impuls stimulat). Folosirea TCP este o abilitate de înaltă acuitate, de joasă frecvență cu potențial semnificativ de aplicare necorespunzătoare.
Linia de fund: Medicina Înainte de Edison
În domeniul munițiilor mnemonice de servicii medicale de urgență, această dezbatere este deseori formulată ca și cum să se utilizeze Edison (electricitate) sau medicină (atropină) în tratamentul bradicardiei instabile. O discuție similară - fără dezbatere - există în privința utilizării lui Edison sau a medicamentului pentru tahicardie instabilă.
Cel mai bun lucru pe care trebuie să-l amintiți este să urmați American Heart Association și să încercați atropina. Dovezile sugerează că nu va dăuna pacientului. Dacă atropina va funcționa, aceasta funcționează de obicei într-un minut de administrare. Dacă, în două doze și două minute mai târziu, atropina nu a făcut truc, atunci este timpul să trecem la TCP.
> Surse:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Diagnosticarea și gestionarea bradicardiei și a blocului atrioventricular asociat cu ischemia coronariană acută. Emerg Med Clin North Am . 2001 May, 19 (2): 371-84, xi-xii. Revizuire.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Eficacitatea atropinei în tratamentul bradicardiei hemodinamic instabile și a blocului atrioventricular: considerente pre-sanitare și de urgență. Resuscitare . 1999 Jun; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Un trial randomizat controlat de fezabilitate comparând siguranța și eficacitatea terapie pre-spitalică comparativ cu tratamentul convențional: "PrePACE". Resuscitare . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007 Oct 22.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Cardiopatie transcutanată cardiacă pre-spitalică pentru bradicardie simptomatică sau stop cardiac bradyasstolic: o revizuire sistematică. Resuscitare . 2006 august 70 (2): 193-200. Epub 2006 iunie 30. Revizuire.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Infarct miocardic acut complicat de bradyaritmia hemodinamică instabilă: tratamentul pre-sanitar și ED cu atropină. Am J Emerg Med . 1999 Nov; 17 (7): 647-52.