Practica interzisă de clauza "Nu-rescise" din Legea accesibilă
În lumea juridică, rezilierea înseamnă că un contract între două părți este neimpozat, luând cele două părți ale contractului înapoi unde au fost înainte de a încheia contractul sau tranzacția.
Rezilierea este termenul utilizat atunci când o poliță de asigurare de sănătate este anulată retroactiv de o societate de asigurări. Acestea pot face acest lucru numai în conformitate cu Legea cu privire la îngrijirea accesibilă dacă pacientul a săvârșit fraudă sau dacă pacientul a mințit în mod deliberat despre un fapt material într-un mod interzis în termenii planului de asigurare medicală.
În alte cazuri, este ilegal ca societatea de asigurări să facă o reziliere.
Într-o reziliere, acoperirea este eliminată de la începutul politicii, lăsând pacientul răspunzător pentru costurile suportate. În general, se rambursează suma primelor.
Acordarea fără reziliere a acoperirii ACA
Rezilierea este interzisă (cu excepția fraudei și prezentării false a faptelor în mod intenționat) în conformitate cu Legea cu privire la îngrijirea accesibilă prin regulamentul federal 45 CFR 147.128: Reguli privind rezilierea. A intrat în vigoare pentru anii planificați începând cu sau după 23 septembrie 2010.
În practică, cerința de a furniza acoperire, în ciuda condițiilor preexistente în cadrul Legii privind îngrijirile accesibile, a eliminat cea mai mare parte a stimulentelor pentru companiile de asigurări de a face rezilii de politică pentru pacienții cu costuri ridicate. În timp ce înainte ca termenii de serviciu să necesite dezvăluirea unei condiții preexistente înainte de a fi acoperite și au capacitatea de a refuza acoperirea sau de a vă percepe o taxă mult mai mare, ei nu mai pot face acest lucru.
Anterior, pacienții au avut un stimulent să mintă și să nu divulge condiții medicale, iar companiile de asigurări au avut un stimulent să privească cu atenție nedivulgările și să le numească frauduloase.
Companiile de asigurări pot face în continuare reziliere pentru alte denaturări intenționate, cum ar fi incapacitatea de a divulga un divorț, iar fostul soț continuă să obțină beneficii în cadrul planului.
Asigurătorul trebuie să dovedească intenția de a înșela.
Abuzul de reziliere Înainte de ACA
Rezolvările au fost adesea discutate în dezvoltarea reformei sistemului de sănătate, cu multe practici venind la lumină. Companiile de asigurări de sănătate, în efortul de a reduce costurile, ar decide să renunțe la acoperirea pentru un pacient asigurat a cărui îngrijire a fost mai scumpă decât ar dori să plătească.
Odată ce pacientul sa îmbolnăvit, asigurătorul va revizui cu atenție cererea sa originală de acoperire, va găsi (ceea ce consideră că este) o discrepanță, apoi va revendica pacientul asigurat că a mințit cererea lui. Aceasta a dat asiguratorului dreptul legal de a renunța la creanță. Unele companii de asigurări au dezvoltat software-ul declanșat de investigații automate de fraudă pentru pacienții care au primit un diagnostic pentru o afecțiune care ar deveni un cost ridicat.
Probleme dezvoltate pentru pacienții care nu au mințit în mod intenționat despre cererile lor și pentru care asigurătorul a găsit discrepanțe care nu se refereau. De exemplu, într-un caz din Texas, o acoperire a unei femei a scăzut după ce a dezvoltat cancer de sân . Asigurătorul și-a abrogat acoperirea, susținând că nu a dezvăluit o vizită la un dermatolog pentru acnee, care nu avea nicio legătură.
Alte probleme dezvoltate pentru pacienții care au plătit prime pentru o perioadă de timp, dar au scăzut acoperirea după ce s-au îmbolnăvit.
Asigurătorul nu a deranjat revizuirea politicii decât după ce persoana a plătit în sistem. Ei au colectat bani, dar nu și-ar fi oferit serviciile promise. Această practică de "scădere atunci când vă îmbolnăviți" este în prezent supusă clauzei de reziliere a Legii privind îngrijirile accesibile.
Timpul va indica dacă astfel de abuzuri vor continua și dacă este necesară o legislație suplimentară pentru a pune capăt practicii.