Este o terapie utilă pentru restenoză?
Angioplastia si stenting-ul au revolutionat modul in care se trateaza boala coronariana , dar aceste terapii au introdus un nou tip de problema in mix. Aceasta este problema restenozei - blocaj recurent la locul tratamentului. La începutul anilor 2000, brahiterapia sau radioterapia arterei coronare a devenit un nou tratament promițător pentru restenoză.
Dar, în timp ce brahiterapia a fost (și încă este) destul de eficientă pentru restenoză, acum a fost înlocuită în mare măsură cu utilizarea stenturilor care eliberează medicamente .
Restenoza după angioplastie sau stenting este cauzată de creșterea excesivă a țesutului la locul tratamentului. Este cauzată de o reacție de vindecare excesivă, producând o proliferare a celulelor "endoteliale" care în mod normal liniile vaselor de sânge. Această creștere a țesutului poate relua treptat artera.
Brahiterapia poate trata restenoza prin uciderea celulelor în exces și prevenirea creșterii ulterioare a țesuturilor.
Cum este aplicată brahiterapia?
Brahiterapia se administrează în timpul unei proceduri speciale de cateterizare a inimii. Radiația în sine este furnizată de un tip special de cateter conceput pentru a aplica radiații din interiorul arterei coronare. Cateterul este introdus în arterele coronare, iar blocajul este cauzat de restenoză. Odată ce zona vizată este "încorporată" de cateter, se aplică radiația.
Se pot folosi două tipuri de radiații: radiația gamma și radiația beta. Ambele tipuri de radiații sunt relativ greoaie de utilizat și necesită prezența unui echipament special în laborator, prin adoptarea unor proceduri de precauție speciale și a unor persoane special instruite, care includ de obicei un oncolog de radiații.
Cardiologii care au folosit brahiterapia sunt de acord că o cheie a succesului este experiența operatorului. Acestea sunt proceduri complexe care necesită mai mult decât expertiza obișnuită a cardiologului tipic intervențional.
eficacitate
Studiile clinice au arătat că brahiterapia funcționează bine la ameliorarea restenozei în arterele coronare și la reducerea riscului de restenoză ulterioară. În plus, studiile par să demonstreze că pacienții cu un risc ridicat de restenoză (cum ar fi persoanele cu diabet zaharat ) se referă la obținerea celui mai mare beneficiu din radioterapie.
Probleme
Brahiterapia nu este lipsită de probleme. O problemă unică văzută cu brahiterapia a fost "efectul de margine" - apariția unor noi blocaje la fiecare margine a câmpului de radiații (zona tratată cu radiații). Această leziune a efectului de margine, care preia aspectul unei mreje sau a unei "bomboane" atunci când este vizualizată cu o angiogramă, este un rezultat negativ semnificativ care este dificil de tratat. Aceste leziuni de efect de margine sunt cel mai probabil cauzate de plasarea suboptimală a cateterului atunci când se administrează brahiterapia.
De asemenea, pacienții tratați cu brahiterapie par să aibă un risc crescut de tromboză arterială coronariană târzie (cheag de sânge).
De obicei, dacă apare tromboza după angioplastie sau stenting, apare de obicei în termen de 30 de zile de la administrare. Dar tromboza târzie (care apare după primele 30 de zile) este observată la aproape 10% dintre pacienții care primesc brahiterapie. Această tromboză târzie este frecvent asociată cu infarct miocardic (atac de cord ) sau angina instabilă . Pentru a reduce acest risc, diluanții de sânge sunt recomandați timp de cel puțin un an după brahiterapie.
De ce este rareori folosită brahiterapia astăzi?
Restenoza a fost cea mai mare problemă nerezolvată în primele zile de angioplastie și stenting, și de mai mulți ani brahiterapia a arătat o modalitate promițătoare de a face față restenozei.
Cu toate acestea, acum este folosit doar rareori.
Apariția stenturilor care eliberează medicamente a făcut rapid brahiterapia aproape depășită. Studiile care compară direct siguranța și eficacitatea brahiterapiei cu stenturile care eliberează medicamente pentru tratarea restenozei au arătat destul de definitiv că stenturile dau rezultate mai bune. În plus, cardiologii sunt confortabile plasând stenturi, iar stenturile nu necesită inconvenientele, cheltuielile și expertiza foarte specializată cerută de brahiterapie. Nu a durat mult timp pentru ca brahiterapia să scape în mare parte de pe hartă.
Totuși, brahiterapia este eficientă și în mod rezonabil sigură și a fost aprobată pentru utilizare de către Administrația pentru Alimente și Medicamente. Câteva centre specializate oferă încă o opțiune pentru tratarea restenozei.
Astăzi, brahiterapia este, în general, considerată o opțiune numai pentru pacienții care au avut restenoză recurentă după stenting și în care stenturile care eliberează medicamente nu au reușit să elimine problema. Pentru a primi brahiterapie, acești pacienți trebuie să se adreseze unuia dintre puținele centre care oferă încă acest tip de terapie.
surse:
Teirstein PS, Massullo V, Jani S, și colab. Trei ani de urmărire clinică și angiografică după radiații intracoronare: rezultatele unui studiu clinic randomizat. Circulația 2000; 101: 360.
Sapirstein W, Zuckerman B, Dillard J. Aprobarea FDA a brahiterapiei coronariene. N Engl J Med 2001; 344: 297.
Holmes DR Jr, PS Teirstein, Satler L, et al. 3 ani de urmărire a studiului SISR (Sirolimus-elutie stents versus brahiterapie vasculară pentru in-stent restenoză). JACC Cardiovasc Interv 2008; 1: 439.