Cum să tratați tahicardia largă și îngustă în câmp
Tahicardia (ritm cardiac rapid) este una dintre cele mai complicate tulburări de a trata deoarece are atât de multe prezentări și atât de multe cauze. Acest articol se concentrează pe tratamentul tahicardiei instabile asociate cardiacului, în cazul stabilirii de urgență de către profesioniștii pre-spitaliști.
Adesea, opțiunile de tratament în domeniu sunt limitate în comparație cu departamentul de urgență.
Având abilități bune de evaluare, totuși, cei mai mulți paramedici au tot ceea ce au nevoie pentru a stabiliza pacienții și a-i duce la tratament definitiv la un spital.
Impulsuri sau fără impulsuri
Acest articol este specific tahicardiei la pacienții cu puls. Pacienții fără impulsuri palpabile sau fără semne de circulație (respirație, mișcare intenționată) trebuie considerați a fi în stop cardiac și tratați, începând cu CPR .
Cât de rapid este prea rapid?
Tahicardia este definită în general ca fiind ceva mai rapid decât 100 de bătăi pe minut (bpm) la odihnă, dar nu toate tahicardiile sunt semnificative din punct de vedere clinic. Fără un monitor ECG, o regulă bună trebuie să fie îngrijorată dacă pacientul are o rată a pulsului mai mare de 140 bpm sau dacă un puls radial este neregulat, slab sau absent.
Există o mulțime de cauze de ritm cardiac rapid care nu sunt legate de o inimă defectuoasă. Cu rate de inima intre 100-140 bpm, sansele nu sunt cardiace.
Mai rapid decât 140 bpm, este important să se ia în considerare cauzele cardiace, precum și condițiile non-cardiace. Din păcate, aceasta nu este o regulă tare și rapidă, așa că nu ignorați cauzele cardiace doar pentru că ritmul cardiac este puțin lent.
Semnificația clinică a modificărilor frecvenței cardiace, în funcție de tipul de tahicardie.
Domeniul de aplicare al acestui articol nu este capabil să acopere interpretarea ECG , dar este presupusă capacitatea îngrijitorului de a interpreta benzi ECG. Mai jos, vom discuta despre tahicardia complexă comparativ cu complexul larg, dar deocamdată știți că o tahicardie complexă complexă devine îngrijorătoare odată ce este mai rapidă decât 140 bpm. O tahicardie complexă îngustă poate fi puțin mai rapidă, dar luați-o în considerare dacă este vorba de peste 160 bpm.
Tahicardie instabilă sau stabilă
Identificarea stabilității clinice depinde de cauza tahicardiei. Unii spun că simptomele cardiace (dureri în piept, dificultăți de respirație etc.) sunt indicatori semnificativi ai tahicardiei instabile. Acest lucru este mai adevărat în ceea ce privește spitalizarea decât în domeniu, datorită unei varietăți mai largi de opțiuni de tratament.
În afara unui spital, se concentrează asupra capacității inimii de a continua să pompeze sânge cu o presiune adecvată pentru a ajunge la creier. Aceasta se numește stabilitate hemodinamică . Tahicardia instabilă hemodinamic nu conferă camerei inimii timp suficient pentru a umple cu sânge între contracții.
Un pacient care nu are semne evidente de instabilitate hemodinamică ( tensiune arterială scăzută , puls tah sau slab, modificări posturale etc.) poate fi transportat în siguranță în spital fără a încerca să trateze tahicardia.
În plus, pacienții care nu prezintă semne de instabilitate hemodinamică pot fi, de obicei, tratați în siguranță pentru alte simptome cardiace.
Pacienții instabili hemodinamic, cu tahicardie mai rapidă decât 140-160 bpm, ar putea beneficia de a avea ritmul cardiac ajustat înapoi la normal. Aceștia sunt pacienții asupra cărora ne concentrăm asupra acestui articol.
Îngustă sau largă
Tahicardia semnificativă clinic se încadrează în două categorii de bază: complexă îngustă sau largă. Aceasta se referă la complexul QRS pentru urmărirea ECG. Atunci când QRS este mai mică de 120 milisecunde (trei cutii mici pe banda ECG), indică faptul că impulsul electric al inimii provine din atriu și călătorește prin nodul atrioventricular (AV) la fasciculele HIS și a fibrelor Purkinje, care sunt localizat în ventricule.
Aceasta este calea normală de conducere, iar singura modalitate în care QRS poate fi îngustă este dacă impulsul călătorește în mod corespunzător. Deoarece impulsul trebuie să înceapă deasupra ventriculilor într-o tahicardie complexă îngustă, este cunoscută și ca tahicardie supraventriculară (SVT).
Un complex QRS mai mare de 120 milisecunde este de obicei asociat cu tahicardia ventriculară (VT) - care indică faptul că impulsul provine din ventricule, sub nivelul nodului atrioventricular. Dar asta nu este întotdeauna cazul. Dacă este îngustă, trebuie să fie SVT. Dacă este larg, ar putea fi VT sau ar putea fi faptul că un impuls care provine deasupra ventriculilor nu este condus prin nodul AV. Este în afara cursului și își are propriul drum, ceea ce îl face mai lent. Aceasta este adesea menționată ca un bloc de inimă, un bloc AV sau un bloc de ramură de legături, în funcție de locul în care are loc blocul.
Pentru a sapa intr-adevar si pentru a identifica o tahicardie necesita un ECG diagnostic de 12 conduceri. În unele situații în afara spitalului, un ECG cu 12 conducții nu este disponibil. Un motiv pentru a nu trata tahicardia dacă nu este instabil hemodinamic se datorează posibilității de a trata o tahicardie complexă largă ca tahicardie ventriculară atunci când nu este. Luând această șansă atunci când pacientul este în pericol semnificativ de stop cardiac este acceptabil. Tratarea agresivă a tahicardiei complexe largi atunci când pacientul este stabilă hemodinamic nu merită riscul.
Zona inimii de unde provine impulsul este cunoscută ca stimulatorul cardiac, deoarece orice zonă generează impulsul determină și ritmul bătăilor inimii. Nodul sinusal este situat în atriul stâng. Este pacemaker normal. Nodul sinusal rulează în mod normal între 60-100 bpm. Pe măsură ce ne mișcăm mai jos, inima devine mai lentă. Impulsurile care provin din nodul AV rulează aproximativ 40-60 bpm. În ventricule, este de 20-40 bpm. De aceea, tahicardia complexă complexă este semnificativă din punct de vedere clinic, la o rată ușor mai mică.
Tratarea tahicardiei complexe complexe
În scopul tratamentului de urgență al unui pacient instabil hemodinamic în domeniu, luați în considerare toate cazurile de tahicardie complexă pe scară largă, cum ar fi VT. Dacă pacientul prezintă semne de pericol imediat (tensiune arterială sistolică sub 90 mm / Hg, pierderea conștienței, confuzie sau numai posibilitatea de a găsi un puls de carotidă), se indică cardioversia sincronă. Doza recomandată este, de obicei, 50 jouli.
Dacă în orice moment pacientul își pierde cunoștința și oprește respirația sau este imposibil să găsească un impuls carotidic, defibrilarea (șoc nesincronizat) este indicată la 200 jouli pentru a începe. După o defibrilare (sau dacă nu este disponibil un defibrilator) începeți să utilizați CPR, începând cu comprimări ale toracelui.
Tratarea tahicardiei complexe înguste
Tahicardiile complexe complexe sunt mai complicate decât aritmiile complexe. În acest caz, regularitatea aritmiei devine importantă. Pentru aritmiile complexe înguste care sunt instabile hemodinamic (tensiunea arterială sistolică sub 90 mm / Hg, pierderea conștiinței, confuzia sau numai posibilitatea de a găsi un puls de carotidă), cardioversia sincronă este indicată la 100 Joules.
Pacienții care nu au tensiune arterială scăzută - dar au alte simptome (amețeli, palpitații inimii) - pot fi tratați cu lichide sau medicamente, în principal adenozină. Fluidul este un prim pas important pentru tahicardie în cazul în care deshidratarea este cauza.
Adenozina trebuie administrată prin apăsare rapidă IV. Doza inițială este de 6 mg, dar dacă aceasta nu funcționează, se poate încerca o doză de urmărire de 12 mg. Adenozina funcționează foarte asemănător cu cardioversia electrică, ceea ce duce la depolarizarea mușchiului cardiac și la permiterea resetării nodului sinusal.
Dacă adenozina nu funcționează, ceea ce este foarte probabil dacă tahicardia este neregulată, pot fi încercate alte două clase de medicamente. Blocanții canalelor de calciu încetinesc mișcarea de calciu prin membranele celulelor musculare ale inimii. Aceasta determină încetinirea întregului ciclu. Beta-blocantele afectează modul în care epinefrina funcționează asupra mușchiului cardiac.
Tratarea tahicardiei stabile complexe înguste în câmp nu trebuie făcută fără comenzi permanente sau consultarea experților prin intermediul controlului medical online, cu un director medical adecvat.
> Surse:
> Abarbanell NR, Marcotte MA, Schaible BA, Aldinger GE. Managementul pre-sanitar al fibrilației atriale rapide: recomandări pentru protocoalele de tratament. Am J Emerg Med . 2001 ianuarie 19 (1): 6-9. doi: 10.1053 / ajem.2001.18124
> Garner, JB., & M Miller, J. (2013). Tahicardie complexă complexă - tahicardie ventriculară sau tahicardie neventriculară, care rămâne întrebarea. Arrhythmia & Electrophysiology Review , 2 (1), 23-29. http://doi.org/10.15420/aer.2013.2.1.23
Page, R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., Conti, J., & Deal, B. și colab. (2015). 2015 Ghidul ACC / AHA / HRS pentru managementul pacienților adulți cu tahicardie supraventriculară. Circulație , 133 (14), e506-e574. doi: 10.1161 / cir.0000000000000311