Este buprenorfina viitorul tratamentului durerii cronice?
La valoarea nominală, criza opioidă și durerea cronică sunt direct opuse. Deși CDC subliniază că "dovezile privind terapia opioidă pe termen lung pentru durerea cronică în afara îngrijirii la sfârșitul vieții rămân limitate, cu dovezi insuficiente pentru a stabili beneficiile pe termen lung față de nici o terapie cu opioide", rămâne faptul că opioidele sunt intervenția principală pentru tratamentul durerii cronice.
Deși furnizorii de asistență medicală primară pot prescrie opiacee pentru durerea cronică, sunt reticenți în a face acest lucru din cauza fricii de supradozaj sau de dependență de către pacient. Majoritatea medicilor de îngrijire primară găsesc perspectiva acordării de opiacee pacienților pentru o perioadă lungă de timp prea stresantă și se referă rapid la acești pacienți la specialiști în durere.
În ciuda reticenței de a se trata, durerea cronică devine tot mai frecventă. În 2010, 31% dintre americani au prezentat durere cronică, care este definită ca durere care durează mai mult de trei până la șase luni. Deoarece marea majoritate a persoanelor cu dureri cronice sunt prezente la medicii de îngrijire primară, ar fi o descoperire dacă vom avea o alternativă sigură și eficientă la opiacee - unele medicamente pe care acești medici le-ar simți confortabil de prescriere. Un medicament numit buprenorfină poate ajuta într-o zi să se potrivească acestui proiect de lege.
Ce este buprenorfina?
Buprenorfina aparține unei clase de medicamente denumite agoniști-antagoniști parțiali ai opioidului.
În plus față de un alt medicament care combină buprenorfina și naloxona (Suboxone), buprenorfina este utilizată ca terapie de substituție cu opioide pentru a trata dependența de opioide (dependența de heroină sau narcoticele de prescripție). Aceste medicamente acționează prin prevenirea simptomelor de sevraj atunci când o persoană care depinde de opioide oprește opiaceele.
Buprenorfina este un derivat opioid semisintetic al alcaloizilor opiacei thebaine, care se găsește în macul de opium ( Papaver somniferum ). De fapt, a fost nevoie de decenii pentru cercetători să sintetizeze medicamentul și au existat multe încercări eșuate înainte ca o companie farmaceutică engleză să o facă în 1966. Până în 1978, a fost introdusă o formulare intravenoasă de buprenorfină, urmată de o repetare sublinguală (aplicată sub limbă) în 1982. În 1985, buprenorfina a fost introdusă în Statele Unite ca analgezic opioid.
Cum functioneaza
Buprenorfina are mecanisme de acțiune foarte specifice, care fac ca aceasta să fie de invidiat nu numai pentru tratarea dependenței de opioide, ci și a durerii cronice.
În primul rând, buprenorfina are o mare afinitate de legare pentru receptorul μ-opioid, care este responsabil pentru ameliorarea durerii. Mai mult decât atât, buprenorfina are o viteză lentă de disociere de la receptorul opioid, ceea ce înseamnă că acesta rămâne atașat mai mult timp la receptor și are un efect prelungit.
În al doilea rând, deși buprenorfina îi place destul de puțin receptorului μ-opioid, acesta acționează doar ca agonist parțial al receptorului opioid, ceea ce înseamnă că, în timp ce buprenorfina împiedică retragerea opioidului, acțiunile sale sunt mai puțin puternice decât opioidele.
În al treilea rând, buprenorfina este un antagonist complet al receptorilor de opioizi.
Activarea receptorului k-opioid are ca rezultat efectele euforice și psihotice ale opioidelor. Cu alte cuvinte, buprenorfina nu te va face "înaltă".
Administrare
După cum sa menționat mai devreme, naloxona este adesea combinată cu buprenorfină sub formă de Suboxone. Naloxona este un antagonist al receptorilor opioizi cu durată scurtă de acțiune. Când se combină în doze mici cu buprenorfină, naloxona poate contracara efectele secundare periculoase ale opioidelor - inclusiv deprimarea respiratorie, sedarea și hipotensiunea arterială - fără a diminua analgezia sau reduce durerea. În plus, adăugarea de naloxonă la buprenorfină servește ca un factor descurajator pentru abuzul de substanțe.
Potrivit NIH:
Buprenorfina vine ca o tabletă sublinguală. Combinația dintre buprenorfină și naloxonă vine ca o tabletă sublinguală (Zubsolv) și ca film sublingual (Suboxone) pentru a lua sub limbă și ca un film bucal [obraz] (Bunavail) pentru a aplica între gumă și obraz.
Buprenorfina vine, de asemenea, într-un plasture transdermic, formulă intravenoasă și, cel mai recent, un spray sublingual. În decembrie 2017, a fost anunțat că FDA a revizuit noul spray sublingual pentru tratamentul durerii acute.
Efecte secundare
Deși nu sunt la fel de periculoase ca opioidele, ambele buprenorfine și Suboxone pot avea efecte secundare negative, inclusiv următoarele:
- Dureri de spate
- Vedere neclara
- Constipație
- Dificultate cu somnul
- Amorțire a gurii
- Durere de cap
- Dureri de stomac
- Durerea la limbă
Reacțiile adverse mai grave, cum ar fi dificultatea respirației sau umflarea gurii sau a limbii, necesită asistență medicală imediată. Este important faptul că amestecarea buprenorfinei cu alte medicamente, cum ar fi benzodiazepinele, poate fi letală.
Buprenorfina pentru durerea cronică
Într-o revizuire sistematică publicată în decembrie 2017, Aiyer și coautorii au examinat eficacitatea buprenorfinei pentru gestionarea durerii cronice. Cercetatorii au analizat 25 de studii randomizate controlate implicand cinci formulari de buprenorfina:
- Buprenorfina intravenoasă
- Buprenorfina sublinguală
- Sublinguală buprenorfină / naloxonă (Suboxone)
- Bucurați-vă de buprenorfină
- Buprenorfina transdermică
In general, cercetatorii au descoperit ca 14 din 25 de studii au sugerat ca buprenorfina in orice formulare a fost eficace pentru tratamentul durerii cronice. Mai precis, 10 din 15 studii au arătat că buprenorfina transdermică a fost eficace, iar două din cele trei studii au arătat că buprenorfina bucală a fost eficace. Doar unul din șase studii a indicat că buprenorfina sublinguală sau intravenoasă a fost eficace pentru tratamentul durerii cronice. Foarte important, în niciunul dintre studii nu s-au raportat efecte adverse grave, ceea ce indică faptul că buprenorfina este sigură.
În 2014, Cote și coautorii au publicat o revizuire sistematică care examinează eficacitatea buprenorfinei sublinguale pentru tratamentul durerii cronice. Desi majoritatea studiilor pe care le-au analizat au fost observatie si de calitate scazuta, cercetatorii au descoperit ca buprenorfina sublinguala a fost eficace in tratarea durerii cronice. In mod special, Cote si co-autori au compilat urmatoarea lista cu beneficiile potentiale ale buprenorfinei:
- Creșterea eficacității în durerea neuropatică datorită profilului său farmacologic unic.
- Ușor de utilizat la vârstnici și în insuficiență renală datorită efectului minim asupra timpului de înjumătățire plasmatică și a metabolitului.
- Reducerea imunosupresiei comparativ cu morfina și fentanilul, pe baza unor dovezi foarte limitate din activitatea preclinică și clinică.
- Efectul de tavan pentru depresia respiratorie atunci când este utilizat fără alte depresoare ale sistemului nervos central, probabil datorită faptului că activitatea intrinsecă pentru producerea analgeziei poate fi mai mică decât cea a depresiei respiratorii.
- Mai puțin efect asupra hipogonadismului, așa cum sa demonstrat în terapia de întreținere.
- Reducerea dezvoltării toleranței, posibil prin antagonismul receptorului kappa sau agonismului similar cu receptorul opioid (ORL-1).
- Efect antihiperalgic, probabil din cauza antagonismului receptorului kappa sau a agonismului ORL-1.
- Efectul antidepresiv la pacienții care nu răspund la terapia convențională.
Interesant este că, datorită proprietăților sale legale, buprenorfina poate ajuta persoanele care suferă de hiperalgezie indusă de opioide.
Într-un articol intitulat "O revizuire cuprinzătoare a hiperalgeziei induse de opioide", Lee și co-autori au evidențiat o hiperlagesie indusă de opioide, după cum urmează:
Hiperalgezia indusă de opioide (OIH) este definită ca o stare de sensibilizare nociceptivă cauzată de expunerea la opioide. Condiția este caracterizată printr-un răspuns paradoxal prin care un pacient care primește opioide pentru tratamentul durerii poate deveni mai sensibil la anumiți stimuli dureroși. Tipul de durere cu care se confruntă poate fi același cu durerea care stă la baza sau ar putea fi diferit de durerea inițială care se află în starea de bază. OIH pare a fi un fenomen distinct, definibil și caracteristic care ar putea explica pierderea eficacității opioide la unii pacienți.
De remarcat, durerea nociceptivă este durerea ascuțită care rezultă din deteriorarea unei părți a corpului. S-a emis ipoteza că buprenorfina are proprietăți antinociceptive.
Într-un articol din anul 2014 publicat în Anesteziologie , Chen și co-autori scriu următoarele:
Sa demonstrat că buprenorfina inversează hiperalgezia indusă de opioide prin "antinocicepția indusă de buprenorfină". Mai mult decât atât, buprenorfina este un antagonist al receptorului k și poate concura cu efectul dynorfinei spinale, a unui agonist receptor-k endogen. Deoarece dinamina spinală este crescută după expunerea la opioide și contribuie la OIH, acest efect competitiv al buprenorfinei asupra situsului de legare a receptorului k poate scădea efectul dinorfinului spinal, rezultând scăderea OIH.
Prescrierea buprenorfinei
Într-o măsură limitată, în Statele Unite, buprenorfina este deja utilizată pentru a trata durerea cronică. Suboxone este prescris în afara etichetei pentru tratamentul durerii cronice. În plus, plasturele transdermic buprenorfină este disponibil pentru tratamentul durerii cronice severe în Statele Unite.
Cu toate acestea, nu există un consens cu privire la eficacitatea utilizării buprenorfinei în acest scop. În prezent, câteva studii care examinează efectul buprenorfinei asupra durerii cronice sunt prea disparate în abordările lor și, prin urmare, sunt prea dificil de comparat unul cu celălalt.
Înainte ca prescrierea buprenorfinei pentru tratamentul durerii cronice să devină o practică bazată pe dovezi, ar trebui rezolvate diverse probleme. De exemplu, studiile curente utilizează o varietate de scale de evaluare a durerii atunci când evaluează eficacitatea, oferind astfel o analiză inconsecventă. Durerile de evaluare a durerii în studiile care examinează buprenorfina ar trebui să fie standardizate. Mai mult, strategiile de dozare și calea de administrare ar trebui examinate pentru diferite prezentări ale durerii cronice.
Dacă prescrierea buprenorfinei pentru durerea cronică a fost vreodată să se bazeze pe dovezi, medicii de asistență medicală primară ar fi aparent pregătiți pentru această practică. În anul 2000, legea privind tratamentul dependenței de droguri din SUA a făcut ca medicii de îngrijire primară să fie legali pentru a furniza terapie de substituție cu opioide, utilizând medicamente de la Schemele III, IV și V. În 2002, FDA a aprobat tratamentul în ambulatoriu cu buprenorfină, caracterizându-l ca fiind un medicament din lista III.
Tot ceea ce un medic de îngrijire primară trebuie să facă pentru a putea prescrie buprenorfina într-un mediu ambulatoriu este să finalizeze opt ore de antrenament. Cu toate acestea, putini furnizori de asistenta medicala primara au devenit eligibili pentru a prescrie buprenorfina.
Cu toate ca multi medici de ingrijire medicala primara ar putea incheia la sugestie, nu ar fi atat de mare de o intindere sa creada ca medicii de ingrijire medicala primara ar putea intr-o zi sa trateze dureri cronice in ambulatoriu setarea folosind buprenorfina. In plus fata de medicii de ingrijire medicala primara care au capacitatea de a prescrie buprenorfina, CDC, de asemenea, are orientari in loc pentru medicii de ingrijire primara pentru a trata durerea cronica cu opioide.
În esență, recomandările CDC recomandă ca medicii de îngrijire medicală primară să prescrie opioide pentru durerea cronică doar atunci când tratamentele non-opioide nu sunt suficiente și să prescrie opioide la cea mai mică doză posibilă. În acest context, buprenorfina ar putea fi în esență considerată o alternativă pentru opioide.
> Surse:
> Aiyer R și colab. Tratamentul durerii cronice cu diferite formule de buprenorfină: o revizuire sistematică a studiilor clinice. Anestezie și analgezie. 2017. [epub înainte de imprimare]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Terapia cu Buprenorphine-Naloxonă în Managementul Durerii. Anestezie. 2014; 120 (5): 1262-1274.
> Cote J, Montgomery L. Buprenorfina sublinguală ca analgezic în durerea cronică: o analiză sistematică. Medicament contra durerii. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. Orientarea CDC pentru prescrierea opioidelor pentru durerea cronică - Statele Unite ale Americii, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, și colab. O revizuire cuprinzătoare a hiperalgeziei induse de opioide. Medic de durere. 2011; 14 (2): 145-61.