Atunci când testul de sânge al antigenului specific prostatic (PSA) a fost aprobat în 1994 ca instrument de screening pentru depistarea precoce a cancerului de prostată, a fost salutat ca o descoperire medicală care ar salva nenumărate vieți.
Înainte de aceasta, lipsa unei metode sistematice de detectare a însemnat că cancerul de prostată de multe ori nu a fost diagnosticat până când nu sa răspândit în alte părți ale corpului, crescând în mare măsură probabilitatea ca acesta să fie fatal.
În fiecare an de la introducerea testului PSA, rata de decese cauzate de cancerul de prostată a scăzut, iar cazurile de cancer de prostată avansat la momentul diagnosticului au scăzut cu 75%.
Confuzie și controversă
Pare o poveste de succes, nu?
Dar abia o generație mai târziu, testul PSA este subiectul multor confuzii și controverse. Ea a câștigat un grad nereușit de la un grup de experți medicală de revizuire care a recomandat împotriva utilizării sale de rutină și pare să fi căzut din favoare în rândul multor medici și pacienți.
Acest lucru sa întâmplat în mare parte deoarece PSA găsește prea multe cancere de grad scăzut care nu sunt destinate să fie dăunătoare, expunând în mod inutil mulți oameni la îngrijorarea, costul și potențialele complicații ale tratamentului pentru cancer.
Cum am ajuns aici si ce rol are PSA in screening-ul cancerului de prostata? Este testul meritat încă?
Folosire adecvata
Răspunsul scurt la această ultimă întrebare este da.
Testul PSA poate furniza informații valoroase atunci când este folosit corect.
În timp ce eu și ceilalți urologi împărtășim preocupările legate de supraterratarea cancerului de prostată non-letal, mulți dintre noi cred că criticile testului PSA au fost exagerate.
Atunci când este folosit într-un mod rațional, testul are încă valoare. Pentru a înțelege ce vreau să spun, hai să facem ceva și să examinăm ceea ce a condus la situația noastră actuală.
Cancer indolenți
În primul rând, este important să știți că nu toate cancerele de prostată sunt aceleași.
Multe tumori cresc foarte încet sau deloc și cauzează simptome puțin sau deloc . Aceste tipuri de tumori se numesc indolent.
Deoarece cancerul de prostată apare în principal la bărbații mai în vârstă - vârsta medie la diagnostic este de 66 de ani și, deoarece tratamentul chirurgical și radiațiile pot avea efecte secundare nedorite, cum ar fi impotența sau incontinența, lucrurile logice de făcut în aceste cazuri cu creștere lentă sunt doar pentru ține ochii pe lucruri. Termenul medical pentru aceasta este supravegherea activă, ceea ce înseamnă verificări periodice și reevaluarea agresivității cancerului.
Aproape 100% dintre pacienții a căror cancer nu sa răspândit în afara prostatei trăiesc cel puțin cinci ani după diagnosticare. Puneți-o într-un alt mod, timpul necesar pentru ca o tumoare indolentă de prostată să progreseze și să provoace rău acestor pacienți, dacă este vreodată, este adesea mai lungă decât durata lor de viață rămasă.
Agresive de cancer
Alte tipuri de cancer de prostată, cu toate acestea, sunt agresive, cresc rapid și, eventual, letale. Acestea necesită tratament în timp util . Cu cât sunt detectate mai devreme, cu atât sunt mai bune șansele de succes.
Pacientii ale caror cancer este inca relativ continut in prostata si tesuturile din apropiere, atunci cand sunt diagnosticati sunt aproape sigur sa fie in viata in cinci ani.
Dar cei ale caror cancer de prostata s-au raspandit in ganglioni limfatici distanti, oase sau alte organe au o rata de supravietuire de cincizeci si cinci procente.
Deci puteți vedea de ce este importantă detectarea precoce. Dar este doar jumătate din bătălie. Fiind capabil să prezică cursul cancerului de prostată al unui pacient - știind dacă este vorba de tipul în care se dezvoltă lent, fără acțiune, de tipul agresiv, de răspândire rapidă sau de ceva între ele, este esențial.
Îmbunătățirea testului de deget
În cea mai mare parte a secolului XX, medicii au avut un singur instrument de depistare a cancerului de prostată, care a fost degetul lor lubrifiat, de cauciuc-mănușă, examenul digital rectal temut sau DRE.
Sondarea organului pentru semne de mărire sau bulgări a dat naștere unui indiciu despre prezența unei tumori. Dar nu era definitiv, cu siguranță nu era confortabil și nu putea furniza informații despre evoluția probabilă a cancerului. O biopsie de țesut chirurgical și alte teste de urmărire au fost utilizate pentru această determinare.
După cum vă puteți imagina, în momentul în care o tumoare de prostată a fost suficient de mare pentru a fi simțită, probabil că a fost destul de avansată, ceea ce a însemnat că probabil nu ar fi putut fi vindecată. DRE nu era o metodă ideală de detectare precoce.
Apoi a venit testul PSA. Detectează cantitatea de proteină numită antigen specific prostatic care este produsă de celulele prostatei și care circulă în sânge.
Nivelul PSA este adesea crescut la bărbații cu cancer de prostată. Combinatia dintre testul DRE si PSA a imbunatatit dramatic capacitatea noastra de a captura tumorile de prostata mai devreme.
Neajunsurile PSA includ supradiagnostic
Dar testul PSA are și o serie de dezavantaje.
Mai intai, alte lucruri, in afara de cancerul de prostata, pot determina cresterea nivelurilor PSA - non-canceroase, cum ar fi inflamatia prostatei sau extinderea care se intampla cu imbatranirea, de exemplu. În al doilea rând, nu există un nivel clar "normal" al PSA. Mulți bărbați cu un rezultat PSA ridicat nu au de fapt cancer de prostată, în timp ce unii cu niveluri scăzute fac. În al treilea rând, ratele "fals pozitive" ale testului sunt ridicate, provocând îngrijorarea inutilă la pacienții care nu au cancer. În cele din urmă, testul PSA nu poate face distincția între cancerele cu creștere lentă, care nu au nevoie de tratament și cele care fac agresivitate.
Adoptarea pe scară largă a testului PSA începând cu anii 1990 a însemnat că mai multe tipuri de cancer de prostată au fost detectate într-un stadiu incipient, înainte de orice simptome - un lucru bun pentru cei care au nevoie de tratament imediat, dar nu atât de bine pentru cei care nu au făcut-o.
Ratele de supraviețuire a cancerului de prostată au crescut, dar și numărul bărbaților cu tumori indolente care au suferit biopsii inutile, le-au îndepărtat chirurgia prostata, au suferit radioterapie și au experimentat efectele secundare neplăcute ale acestor proceduri.
Doua studii mari au estimat rata de cancer de prostata "overdiagnosis" (detectarea unei tumori non-viata in pericol) din cauza rezultatelor testului PSA la intre 17 si 50 la suta.
Și cercetătorii nu au găsit dovezi clare că screening-ul PSA este direct responsabil pentru o scădere semnificativă a deceselor cauzate de cancer. (Scăderea ratelor de deces ale cancerului de prostată am menționat în paragraful al doilea al acestui articol ar putea fi datorată unui număr de alți factori, inclusiv tratamente îmbunătățite .)
Grupurile nu sunt de acord cu testarea
Deci, ceea ce medicii și pacienții au fost lăsați să se lupte cu ei a fost un test care părea ca un sac mixt: A detectat o mulțime de cancer de stadiu incipient, indiferent dacă au nevoie de tratament sau nu, și nu părea a fi de mare dentar în sine în numărul de decese provocate de cancerul de prostată.
Pana in 2008, US Task Force Services Prevention Services, un grup influent de experti in asistenta medicala primara si medicina preventiva (dar nu urologie sau cancer), a recomandat ca barbatii cu varsta de 75 ani si mai in varsta sa nu fie supusi screening-ului PSA. În 2012, comisia și-a extins consilierea împotriva testării PSA pentru a include bărbați de toate vârstele, spunând că răul testului a depășit beneficiile sale.
Mai multe grupuri medicale nu au fost de acord, argumentând că pacienții mai tineri cu cancer de prostată potențial curabil și cei cu risc crescut (cum ar fi bărbații de origine africană și cei cu antecedente familiale de cancer de prostată) ar câștiga încă din testarea obișnuită a PSA. Ei au avertizat că o scădere a screening-ului ar putea determina revenirea la zilele în care cancerul de prostată nu a fost detectat până la stadiul avansat, incurabil.
Fără recomandări convenite, medicii și pacienții au fost prinși în mijloc. Medicii au lăsat de multe ori decizia de testare la pacienții lor. Ratele de screening PSA au scăzut, la fel și diagnosticele cancerului de prostată în stadiu precoce (și probabil nesemnificativ).
Îngrijorător, însă, un studiu recent a arătat că numărul de cazuri nou diagnosticate de cancer de prostată avansat a crescut drastic încă din 2007. Deși au existat unele critici asupra metodelor studiului, nu este o întindere să credem că mai puțin screening pentru cancerul de prostată înseamnă mai multe cazuri de cancerele importante și tratabile nu vor fi prinse până nu se vor răspândi.
O abordare rațională a testului PSA
Deci, în acest mediu confuz, ce ar trebui să facă un pacient? În mod ideal, cineva ar inventa un test mai inteligent de screening - unul care nu numai că identifică în mod fiabil stadiul incipient al cancerului de prostată, dar poate prezice cu exactitate cursul său, clarificând dacă și cum să trateze.
Din fericire, există teste îmbunătățite de screening în conductă, precum și alte dezvoltări care ar trebui să contribuie la îmbunătățirea preciziei diagnosticului.
Între timp, iată abordarea pentru testarea PSA pe care o recomand și pe care o folosesc cu pacienții mei:
- Obțineți un PSA inițial "de referință" la vârsta de 50 de ani. Medicul dumneavoastră poate să comande testul și să discute rezultatele cu dumneavoastră. Dacă rezultatul testului, combinat cu antecedentele medicale și alte informații clinice, indică un risc scăzut de apariție a cancerului de prostată, testarea PSA urmărită trebuie repetată la fiecare cinci ani.
- În cazul în care testul inițial al PSA și informațiile medicale la vârsta de 50 de ani indică un risc crescut de cancer de prostată, dar nu aveți simptome, ar trebui să faceți o examinare la intervale de un an, folosind unul dintre cele mai inteligente analize de sânge pe care le-am menționat mai devreme (testele 4Kscore sau Indexul Sănătății de prostată ) și, eventual, o scanare IRM a prostatei. Discutați cu medicul despre aceste opțiuni. Pe baza rezultatelor urmărite ale acestor teste, dumneavoastră și medicul dumneavoastră puteți decide împreună ce etape suplimentare, dacă este cazul, sunt necesare.
- Dacă până la vârsta de 60 de ani nivelul PSA este sub 2 nanograme pe mililitru, șansa dumneavoastră de a dezvolta cancer de prostată agresiv în restul vieții este foarte mică - 1 sau 2 procente. În acest moment, este sigur să repetați testul PSA mult mai rar decât la fiecare cinci ani sau să opriți complet testarea.
Cu această abordare obișnuită, putem încă să prindem cancerele de grad înalt care necesită tratament, reducând, de asemenea, probabilitatea de a diagnostica tumori de grad scăzut care nu sunt dăunătoare, dar care ar cauza îngrijorări inutile și tratament.
Dr. Klein este presedinte al Cleveland Clinic Glickman urologice si rinichi Institutul, nationale nr 2 program de urologie ca clasat de US News & World Report.
> Surse:
> Barocas DA, Mallin K, Graves AJ și colab. Efectul recomandării USPSTF Grad D împotriva screeningului pentru cancerul de prostată în diagnosticarea cancerului de prostată în Statele Unite. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1587-93.
> Barry MJ, Nelson JB. Viziuni opuse: Pacienții prezenți cu cancer de prostată mai avansat de la recomandările USPSTF de screening. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1534-6.
> Catalona WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF și colab. Ce grup de lucru american de prevenire a serviciilor a ratat în recomandarea de screening pentru cancerul de prostată. Ann Intern Med . 2012 17 iulie; 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, și colab. Screening pentru cancerul de prostată: Declarația de recomandare a Grupului de Prevenire a Serviciilor Preventive din SUA. Ann Intern Med . 2012 17 iulie; 157 (2): 120-34.
> Monitorizarea, Epidemiologia și rezultatele finale (SEER) Programul Fact Sheets: Cancerul de prostată. Institutul Național de Cancer. Accesat la http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html