Telangiectasia hemoragică hereditară, sau HHT, este o tulburare genetică care afectează vasele de sânge. De asemenea, numit sindromul Osler-Weber-Rendu, HHT are ca rezultat simptome și manifestări care pot varia foarte mult de la persoană la persoană.
Este, de asemenea, posibil să aveți HHT și să nu știți că aveți acest lucru, iar unii oameni sunt diagnosticați pentru prima dată după ce au dezvoltat complicații grave datorate HHT.
Aproape 90% dintre cei cu HHT vor avea sângerări nazale recurente, dar și complicații mai severe sunt, de asemenea, relativ frecvente. Complicațiile grave depind în parte de locul unde sunt localizate vasele de sânge anormale și includ hemoragia internă și accidentul vascular cerebral, dar HHT poate fi, de asemenea, tăcut de ani de zile.
Ce este HHT?
HHT este o afecțiune moștenită care vă afectează vasele de sânge în moduri care pot duce la anomalii care pot varia de la foarte nevinovate până la potențial periculoase pentru viața de viață atunci când aveți o întreagă viziune asupra duratei de viață. Deși semnele și simptomele pot apărea devreme, este adesea cazul în care complicațiile mai grave nu se pot dezvolta decât după vârsta de 30 de ani.
Există două tipuri principale de tulburări ale vaselor de sânge care pot afecta persoanele cu HHT:
- telangiectasias
- Malformații arteriovenoase sau AVM.
telangiectazie
Termenul telangiectasie se referă la un grup de vase de sânge mici (capilare și venule mici) care au devenit anormal dilatate.
Deși se pot forma în toate părțile diferite ale corpului, teleangiectaziile sunt cel mai ușor de văzut și se consideră cel mai adesea ca apărute în apropierea suprafeței pielii, adesea pe față sau pe coapse, denumite uneori "vene spider" sau "vene sparte".
De asemenea, ele pot fi văzute pe membranele umede sau pe căptușeli, cum ar fi în interiorul gurii de pe obraji, gingii și buze.
Acestea sunt roșii sau purpurii în nuanță și arată ca niște fire îndoite, fileuri sau rețele de spidery.
Impactul și managementul Telangiectasiei
Telangiectasia pielii și membranelor mucoase (mucoasa umedă a gurii și buzelor) este frecventă la pacienții cu HHT. Telangiectaziile au tendința să apară în timp ce persoana este tânără și progresează cu vârsta. Sângerarea poate apărea din aceste locuri, dar este de obicei ușoară și ușor de controlat. Tratamentul prin ablație prin laser este uneori utilizat dacă este necesar.
Telangiectaziile nasului - în căptușeala căilor respiratorii nazale - sunt motivul pentru care sângerările nazale sunt atât de frecvente la persoanele cu HHT. Aproximativ 90% dintre persoanele cu HHT au recidivante nazale. Hemoragiile pot fi ușoare sau mai severe și recurente, ducând la anemie dacă nu sunt controlate. Majoritatea persoanelor care au HHT dezvolta sângerări nazale înainte de vârsta de 20 de ani, însă vârsta de debut poate varia destul de puțin, ca și severitatea afecțiunii.
În tractul gastrointestinal, telangiectaziile se găsesc în aproximativ 15 până la 30% din persoanele cu HHT. Acestea pot fi o sursă de sângerare internă, cu toate acestea, acest lucru se întâmplă foarte rar înainte de vârsta de 30 de ani. Tratamentul variază în funcție de gravitatea sângerării și de pacientul individual. Suplimentarea cu fier și transfuzii, după caz, pot face parte din plan; terapia estrogen-progesteron și terapia cu laser pot fi utilizate pentru a reduce severitatea sângerării și necesitatea de transfuzii.
Malformații arteriovenoase (AVM)
Dificultățile arteriovenoase sau AVM reprezintă un alt tip de malformație a vaselor de sânge, care apare adesea în sistemul nervos central, în plămâni sau în ficat. Ele pot fi prezente la naștere și / sau se dezvoltă în timp.
AVM-urile sunt considerate malformații deoarece încalcă secvența ordonată pe care navele de sânge urmează în mod normal să le transporte oxigenului în țesuturi și să transporte dioxidul de carbon înapoi în plămâni, care urmează să fie expirat: sângele oxigenat în mod normal se duce din plămâni și inimă, din aorta, cea mai mare dintre artere, la artere mai mici la arteriole și chiar arteriole mai mici, în cele din urmă până la cele mai mici capilare mici; apoi, sângele de-oxigenat curge în venule mici, în vene mici până la vene mai mari, până la venele mari, cum ar fi vena cava superioară și înapoi la inimă etc.
În schimb, atunci când se dezvoltă un AVM, există o "încurcare" anormală a vaselor de sânge care leagă arterele de vene, într-o anumită parte a corpului, ceea ce poate perturba fluxul sanguin normal și circulația oxigenului. Este aproape ca și cum o autostradă interstatală se aruncă dintr-o dată într-o parcare, după care mașinile se răsucesc pentru o vreme, înainte de a se întoarce pe interstatal, poate că se îndreaptă în direcția greșită.
Impactul și managementul AVM
La persoanele cu HHT, AVM pot apărea în plămâni, în creier și în sistemul nervos central și în circulația hepatică. AVM-urile se pot rupe pentru a provoca sângerări anormale, ducând la accident vascular cerebral, sângerări interne și / sau anemie severă (celulele sanguine sănătoase nu sunt suficiente, ceea ce duce la oboseală, slăbiciune și alte simptome).
Când AVM se formează în plămâni la persoanele cu HHT, condiția poate să nu primească îngrijiri medicale până când persoana are vârsta de 30 de ani sau mai mult. O persoană poate avea un AVM în plămâni și nu o cunoaște, deoarece nu are simptome. Alternativ, persoanele cu AVM pulmonar pot dezvolta brusc sângerări masive, tuse în sânge. AVM-urile pulmonare pot, de asemenea, să dăuneze mai silențios, prin care furnizarea de oxigen către organism este sub-par și persoana se simte ca și cum nu pot obține suficient aer atunci când se culcă în pat noaptea (acest simptom este mai frecvent datorat lipsei de HHT cum ar fi insuficiența cardiacă, totuși). Ceva numit emboli paradoxal sau cheaguri de sânge care provine din plămâni, dar care se deplasează în creier, pot cauza accident vascular cerebral la cineva cu HHT care are AVM în plămâni.
AVM-urile din plămâni pot fi tratate cu ceva numit embolizare, prin care un blocaj este creat intenționat în vasele de sânge anormale sau chirurgicale sau poate exista o combinație a ambelor tehnici.
Pacienții cu AVM pulmonar trebuie să primească scanări CT în piept pentru a detecta creșterea sau re-formarea domeniilor cunoscute de malformații și pentru a detecta AVM noi. Screening-ul pentru AVM pulmonar este, de asemenea, recomandat înainte de a rămâne gravidă, deoarece modificările fiziologiei mamei care sunt o parte normală a sarcinii pot afecta un AVM.
Deoarece multe din 70% dintre persoanele cu HHT dezvoltă AVM în ficat. Adesea aceste AVM-uri sunt silențioase și vor fi observate doar întâmplător atunci când o scanare se face din alt motiv. AVM-urile din ficat au, de asemenea, potențialul de a fi serioase în unele cazuri, totuși, și pot duce la probleme circulatorii și la probleme cu inima și, foarte rar, insuficiență hepatică care necesită un transplant.
AVM la persoanele cu HHT provoacă probleme în creier și în sistemul nervos în doar aproximativ 10-15% din cazuri, iar aceste probleme tind să apară în rândul persoanelor în vârstă. Din nou, totuși, există potențialul de severitate, prin care AVM cerebrale și spinoase pot provoca hemoragie devastatoare dacă se rup.
Cine este afectat?
HHT este o tulburare genetică care este transferată de la părinți la copii într-un mod dominant, astfel încât oricine poate moșteni tulburarea, dar este relativ rar. Frecvența este similară atât la bărbați, cât și la femei.
În general, este estimat să apară la aproximativ 1 din 8000 de persoane, însă, în funcție de etnie și de machiajul genetic, ratele dvs. ar putea fi mult mai mari sau mult mai mici. De exemplu, ratele de prevalență publicate pentru indivizii de origine africo-caraibiană din Antilele Olandeze (insulele Aruba, Bonaire și Curaçao) au unele rate mai mari, estimându-se la 1 din 1 331 de persoane, în timp ce în cele mai nordice zone ale Angliei ratele sunt estimate la 1 la 39,216.
Diagnostic
Criteriile de diagnostic Curaçao, numite după insula Caraibelor, se referă la o schemă care poate fi utilizată pentru a determina probabilitatea de a avea HHT. Conform criteriilor, diagnosticul de HHT este clar dacă sunt prezente 3 posibilități sau sunt suspecte dacă există 2 și sunt improbabile dacă mai puțin de 2 sunt prezente:
- Sângerări nazale recurente, recurente
- Telangiectasias: multiple, patch-uri vena spidery la locurile caracteristice - buzele, în interiorul gurii, pe degete și pe nas
- Teleangiectazii și malformații interne: telangiectazii gastro-intestinale (cu sau fără sângerare) și malformații arteriovenoase (plămânii, ficatul, creierul și măduva spinării)
- Istoricul familiei: o rudă de prim grad cu telangiectasia hemoragică ereditară
Tipuri
În conformitate cu revizuirea din 2018 a acestui subiect de către Kroon și colegi, sunt cunoscute 5 tipuri genetice de HHT și un sindrom combinat de polipoză juvenilă și HHT.
În mod tradițional, au fost descrise două tipuri majore: tipul I este asociat cu mutații într-o genă numită gena endoglinică . Acest tip de HHT tinde, de asemenea, să aibă rate mari de AVM în plămâni sau AVM pulmonare. Tipul 2 este asociat cu mutații într-o genă numită genă kinază-1 de tip receptor activin (ACVRL1). Acest tip are rate mai scăzute de AVM pulmonar și cerebral decât HHT1, dar o rată mai mare de AVM în ficat.
Mutațiile din gena endoglinică de pe cromozomul 9 (HHT tip 1) și din gena ACVRL1 de pe cromozomul 12 (tipul HHT 2) sunt ambele asociate cu HHT. Aceste gene sunt considerate a fi importante în modul în care organismul își dezvoltă și repararea vaselor de sânge. Nu este atat de simplu ca 2 gene, insa nu toate cazurile de HHT apar din aceleasi mutatii. Majoritatea familiilor cu HHT au o mutație unică. Potrivit studiului realizat de Prigoda și colegii, acum potențial datat, au fost raportate 168 mutații diferite în gena endoglinică și 138 mutații diferite ACVRL1.
În plus față de endoglin și ACVRL1, alte câteva gene au fost asociate cu HHT. Mutațiile din gena SMAD4 / MADH4 au fost asociate cu un sindrom combinat cu ceva numit polipoză juvenilă și HHT. Sindromul de polipoză juvenilă sau JPS este o afecțiune ereditară identificată prin prezența unor creșteri non-canceroase sau polipi în tractul gastro-intestinal , cel mai frecvent în colon. Creșterile pot apărea și în stomac, intestin subțire și rect. Deci, în unele cazuri, oamenii au atât HHT cât și sindromul de polipoză, iar acest lucru pare să fie asociat cu mutațiile genei SMAD4 / MADH4.
Monitorizare și prevenire
În afară de tratamentul telangiectaziei și AVM după cum este necesar, este important ca persoanele cu HHT să fie monitorizate, unele mai îndeaproape decât altele. Doctorul Grand'Maison a finalizat o analiză aprofundată a HHT în 2009 și a propus un cadru general de monitorizare:
Anual, ar trebui să existe controale pentru noi telangiectazii, sângerări nazale, sângerări gastrointestinale, simptome în piept, cum ar fi scurtarea respirației sau tusea de sânge și simptomele neurologice. Verificarea sângelui în scaun ar trebui efectuată anual, la fel ca un număr întreg de sânge pentru detectarea anemiei.
S-a recomandat ca, la fiecare câțiva ani, în timpul copilariei, să fie efectuată o oximetrie pulsată pentru a examina AVM pulmonare, urmată de imagistica dacă nivelurile de oxigen din sânge sunt scăzute. La vârsta de 10 ani, se recomandă o prelucrare a sistemului cardiovascular pentru a verifica AVM grave care ar putea afecta capacitatea inimii și a plămânilor de a-și face treaba.
Pentru cei cu AVM stabili în plămâni, monitorizarea recomandată se face și mai frecvent. Monitorizarea ficatului pentru AVM nu este prioritizată atât de intens, dar poate fi făcută, în timp ce RMN-ul creierului pentru a exclude AVM-urile serioase este recomandat cel puțin o dată după efectuarea diagnosticului de HHT.
Investigațiile experimentale
Bevacizumab a fost utilizat ca terapie pentru cancer, deoarece este o terapie care suferă de foame sau antiangiogenă; împiedică dezvoltarea unor noi vase de sânge și aceasta include vasele de sânge normale și vasele de sânge care hrănesc tumori.
Într-un studiu recent efectuat de Steineger și colegi, au fost incluși 33 de pacienți cu HHT pentru a investiga efectele bevacizumabului asupra persoanelor cu telangiectasie nasală. În medie, fiecare pacient a avut aproximativ 6 injecții intranazale de bevacizumab (interval, 1-16) și au fost vizionate pentru o medie de aproximativ 3 ani în acest studiu. Patru pacienți nu au prezentat nicio îmbunătățire după tratament. Unsprezece pacienți au prezentat îmbunătățiri inițiale (scoruri mai mici ale simptomelor și mai puțină nevoie de transfuzii de sânge), dar tratamentul a fost întrerupt înainte de sfârșitul studiului, deoarece efectul a devenit treptat mai scurt, în ciuda injecțiilor repetate. Doisprezece pacienți au continuat să aibă un răspuns pozitiv la tratament la sfârșitul studiului.
Nu s-au observat efecte adverse locale, dar un pacient a dezvoltat osteonecroză (o boală osoasă care poate limita activitatea fizică) la ambii genunchi în timpul perioadei de tratament. Autorii au concluzionat că injecția cu bevacizumab intranazal este un tratament eficient pentru majoritatea claselor moderate și severe de sângerări nazale asociate cu HHT. Durata efectului tratamentului a variat de la pacient la pacient, totuși, și dezvoltarea rezistenței la tratament părea a fi destul de comună.
screening-ul
Screening-ul pentru boală este o zonă în evoluție. Recent, Kroon și colegii au propus ca screening-ul sistematic să fie efectuat la pacienții cu HHT suspectat. Ei recomandă atât screeningul clinic, cât și cel genetic al pacienților suspectați cu HHT pentru a confirma diagnosticul și pentru a preveni complicațiile asociate cu HHT.
> Surse:
> Grand'Maison A. Telangiectasia hemoragică ereditară. CMAJ. 2009; 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, și colab. Screeningul sistematic în telangiectasia hemoragică ereditară: o revizuire. Curr Opin Pulm Med . 20 februarie; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Epub înainte de imprimare].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA și colab. Eterogen telangiectasia hemoragică: detectarea mutației, sensibilitatea testului și mutații noi. J Med Genet. 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K, și colab. Experiență pe termen lung cu terapia cu bevacizumab intranazal. Laringoscopului. 2018; 22 februarie: 10.1002 / lary.27147. [Epub înainte de imprimare].