Istoria și cele mai bune practici pentru posibile leziuni spinale
Restricția mișcărilor spinale este utilizată pentru a reduce manipularea coloanei vertebrale și pentru a proteja cât mai mult posibil măduva spinării de o insultă ulterioară după o leziune a coloanei vertebrale. Termenul a fost în jur de la anii 1980, dar a evoluat pentru a însemna ceva foarte diferit de definiția sa inițială.
În îngrijirea pre-spitalică modernă, ideea restricționării mișcării spinării este menținerea coloanei vertebrale într-o poziție neutră față de linia de bază a pacientului.
Menținerea liniei de bază a pacientului este extrem de importantă în restricția mișcării spinării. Fiecare pacient este diferit și orice încercare de a muta coloana vertebrală a pacientului la ceea ce este considerată poziția anatomică "tipică" prezintă riscul de a exercita presiune asupra unor zone ale coloanei vertebrale ale pacientului care nu sunt rănite sau de a muta o coloană vertebrală rănită prea departe alinierea normală.
Pentru a înțelege cu adevărat principiile restricției mișcării spinării și ceea ce încercăm să realizăm, este util să cunoaștem istoria și evoluția tratamentelor prenatale pentru leziuni spinale.
Evoluția măsurilor de prevenire a coloanei vertebrale
La început, a existat imobilizarea coloanei vertebrale. Asta a fost așteptarea standard a oricărui îngrijitor prehospital în serviciile medicale de urgență (EMS) pentru a trata leziuni spinale suspectate. În majoritatea manualelor și jurnalelor industriale, rănirea specifică a fost aproape întotdeauna menționată ca o leziune a coloanei vertebrale cervicale, iar procedura reală a fost deseori numită imobilizare coloană vertebrală (sau coloană vertebrală).
Suspiciunea leziunii spinale a început ca o evaluare bazată pe prezentare. Asta inseamna ca spinele pacientilor nu au fost imobilizate pur si simplu ca raspuns la mecanismele lor de leziuni . În schimb, imobilizarea coloanei vertebrale a fost aplicată pacienților cu dureri la nivelul gâtului după o vătămare semnificativă (cădere lungă sau coliziune cu vehicule cu motor, de exemplu), dovezi de paralizie sau inconștiență .
Respondenții care au primit primul răspuns au avut o gamă largă de mecanisme considerate suficient de importante pentru a justifica imobilizarea coloanei vertebrale. În multe părți ale țării, căderile la nivelul solului nu au fost considerate suficient de motiv pentru a imobiliza coloana vertebrală a unui pacient, adesea chiar în prezența durerii la nivelul gâtului și dovezi clare că pacientul ia lovit capul.
În ultima jumătate a anilor 1980, anecdotele pacienților cu ceea ce mai târziu au devenit cunoscute sub numele de fracturi de col uterin "oculte" au condus medici de urgență la pacienți cu raze x în mod obișnuit , urmând aproape orice mecanism de leziune cu potențialul de traumă abundentă a capului sau a unei bătăi (biciuind capul înainte și înapoi, exercitând presiune asupra gâtului). Pacienții urmau să prezinte departamentului de urgență plângerea de dureri de gât după ce au fost evacuați dintr-o vizită anterioară. Cei mai mulți dintre acești pacienți au fost tratați pentru ceea ce, la momentul respectiv, erau considerați mecanisme minore de vătămare cu plângeri minore. Unii dintre acești pacienți au fost găsiți ca având fracturi de col uterin pe coloana vertebrală după ce s-au reîntors la ER.
Pe măsură ce mai multe gâturi de pacienți au fost filmate în departamentul de radiografie, au fost descoperite mai multe fracturi. S-au făcut presupuneri că este mai ușor să fracturați vertebrele decât se credea inițial posibil.
Acționat în unele cazuri de frica de litigii de malpraxis, documentele de urgență au crescut frecvența raze X a coloanei vertebrale până când au fost omniprezente în tot ceea ce se întâmplă, de la nivelul pământului până la rănile cu împușcături.
Pregatirea pre-sanitara sa extins pentru a specifica ca orice mecanism posibil care ar putea face presiune asupra gatului a indicat nevoia de imobilizare a coloanei vertebrale. EMT și paramedicii au fost învățați să își asume leziuni spinale pe orice pacient care a căzut și să presupună cade ca un mecanism de rănire pentru orice pacient care inițial prezentat ca inconștient.
Termenul de imobilizare a coloanei vertebrale a dat naștere la precauțiile de coloană vertebrală, deoarece tratamentul a devenit la fel de comun ca și oxigenul.
Imobilizarea spinării a fost considerată ca având o bază egală cu controlul căilor respiratorii și controlul sângerării la pacientul traumatic.
Reducerea radiațiilor X duce la schimbare
Toate aceste radiații au fost scumpe și potențial expuse la radiații inutile. Două grupuri independente de medici au dezvoltat instrumente de evaluare pentru a ajuta medicii de urgență să identifice pacienții care aveau nevoie să aibă gâtul x-ray. Regula NEXUS și regula canadiană C-Spine au fost implementate oarecum ezitant în departamentele de urgență din SUA și Canada.
Paramedicii au devenit suspiciosi de documentele ER care le rupeau colierele de col uterin si ricoiau capetele pacientilor de la o parte la alta. Odată ce practica a câștigat o utilizare pe scară largă, paramedicii au început să pună întrebări de ce pacientul ar trebui să fie plasat în precauții spinale în domeniu, pur și simplu pentru a avea medici de urgență scoate echipamentul în holul ER.
În curând, s-au efectuat studii pentru a evalua utilizarea instrumentelor ca predictori pentru care pacienții trebuie să fie imobilizați în primul rând. Paramedicii au fost testați pentru a vedea dacă am putea identifica pacienții, precum și documentele ER. La jumatatea primei decade a acestui secol, sistemele EMS din SUA erau la fel de susceptibile de a nu "clarifica" coloanele colului uterin in spatiul pre-sanitar.
Întrebând Status Quo
Pe măsură ce lumina strălucea mai mult cu privire la practica imobilizării coloanei vertebrale sau a măsurilor de prevenire a coloanei vertebrale, unii furnizori și medicii prehospitali au început să pună la îndoială această practică. Folosirea backboard-urilor grele a fost deosebit de proastă, ducând la răni de presiune și durere la pacienții care trebuiau să stea pe panouri în holurile ER timp de ore.
Gulerele coloanei coloanei vertebrale (cunoscute și sub denumirea de coliere de extragere sau coliere) au rolul de a asigura coloana vertebrală a colului uterin și de a restrânge mișcarea capului după o leziune a coloanei vertebrale. Acestea sunt adesea aplicate greșit sau mărime incorect și există unele dovezi care sugerează că acestea ar putea crește presiunea intracraniană la pacienții cu leziuni închise la cap .
Întinzându-se pe o placă de greu cu capul fixat pe dispozitiv, chiar și atunci când trunchiul este fixat bine, continuă să se facă mișcări semnificative în timpul transportului la spital. Fizica simplă susține că distribuția greutății și forma corpului pacientului îi vor permite torsului să se deplaseze mult mai mult decât capul ei, punând forța asupra coloanei cervicale lateral, precum și comprimând și împrăștiind vertebrele.
Lipsa studiilor randomizate, controlate pentru utilizarea backboard-urilor dure și colierelor coloanei vertebrale de col uterin a condus la unele sisteme EMS pentru a reduce semnificativ utilizarea acestor două modalități. San Joaquin County, California a fost primul sistem EMS din țară care a refuzat să permită EMT și paramedicii să folosească sau să transporte backboards pe ambulanțe.
Restricție moderată a mișcării spinării
Pe măsură ce backboarele grele găsesc vieți noi ca surfboards și tobogane de zăpadă, imobilizarea spinării a urmat o cale similară, trecând de la rigiditate și structurată la ceva mai puțin definit și mai greu de cuantificat. Într-adevăr, mulți paramedici găsesc dificilă documentarea cu exactitate a procedurilor folosite pentru a "restrânge" mișcarea, care ar putea include ceva la fel de simplu ca amintirea unui pacient de a nu-și mișca capul.
Cele mai bune practici includ utilizarea de tehnici de evaluare similare cu cele ale NEXUS sau Canadian C-Spine Rule. Pacientul este pus la îndoială pentru a determina durerea latentă. Dacă pacientul nu are nici o durere sau durere care pare a fi laterală la linia mediană, astfel încât să indice că nu se află în imediata apropiere a coloanei vertebrale, paramedicul palpatează coloana vertebrală. Dacă nu se găsește nici o sensibilitate sau deformare, paramedicul va ghida pacientul printr-o serie de flexie și extensie, rotație și mișcare laterală a gâtului. În cazul în care, în timpul acestei mișcări, pacientul nu se plânge de durere de la linia mediană nouă sau crescută, restrângerea mișcării spinării va fi cel mai probabil omisă.
Evaluarea adecvată și corectă se bazează pe capacitatea pacientului de a comunica cu îngrijitorul. Dacă pacientul se află sub influența alcoolului sau a drogurilor, paramedicul trebuie să mențină un grad ridicat de suspiciune de leziuni ale coloanei vertebrale. Chiar și în acest caz, paramedicul ar putea să nu aleagă să folosească un backboard și un c-guler rigid pentru îngrijirea spinării.
Un principiu de restricție a mișcării spinării, mai degrabă decât imobilizarea coloanei vertebrale, este capacitatea pacientului de a-și restrânge propria mișcare a coloanei vertebrale cervicale. În loc să se culce în picioare și să se fixeze bine într-un panou, pacienții sunt adesea lăsați să stea pe gurney și un guler moale este plasat mai mult pentru a vă aminti să nu vă mișcați decât pentru orice restricție semnificativă a mișcării.
Pacientii care nu sunt capabili sa urmeze comenzi si care au o suspiciune ridicata pentru fracturi de spasme instabile ar beneficia de un dispozitiv cunoscut sub numele de atelina de vid. Atuurile de aspirație sunt conforme cu contururile corpului pacientului și pot fi imobilizate mai eficient fără impactul negativ al panourilor.
Utilizarea restricției de mișcare a coloanei vertebrale, mai degrabă decât imobilizarea coloanei vertebrale, este un pas în direcția cea bună pentru îngrijirea rănilor spinale.
> Surse:
> Hoffman JR, cositoare WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Valabilitatea unui set de criterii clinice pentru a exclude rănirea coloanei vertebrale cervicale la pacienții cu traumatism blunt. Grupul de studiu pentru utilizarea în radiologie cu X de urgență. N Engl J Med . 2000 Jul 13; 343 (2): 94-9. DOI: 10.1056 / NEJM200007133430203. Erratum în: N Engl J Med 2001 Feb 8; 344 (6): 464
> Karason, S., Reynisson, K., Sigvaldason, K., & Sigurdsson, G. (2014). Evaluarea eficacității clinice și a siguranței colierului traumatismului cervical: diferențe de imobilizare, efect asupra presiunii venoase jugulare și a confortului pacientului. Jurnalul scandinav de traume, resuscitare și medicină de urgență , 22 (1), 37.
> Michaleff, Z., Maher, C., Verhagen, A., Rebbeck, T., & Lin, C. (2012). Precizia regulii canadiene C-coloanei vertebrale și NEXUS pentru a examina leziunile cervicale ale coloanei vertebrale la pacienții care suferă de traumatisme bruște: o revizuire sistematică. Canadian Medical Association Journal , 184 (16), E867-E876.
> Morrissey JF, Kusel ER, Sporer KA. Restricția mișcării spinale: un program educațional și de implementare pentru a redefini evaluarea și îngrijirea spinocelulară pre-spitalicească. Prehosp Emerg Care . 2014 Jul-Sep; 18 (3): 429-32. Epub 2014 Feb 18.
> Vaillancourt C, Stiell IG, Beaudoin T, Maloney J, Anton AR, Bradford P, Cain E, Travers A, Stempien M, Lees M, Munkley D, Battram E, Banek J, Wells GA. Validarea out-of-spital a Regulamentului Canadian C-Spine de paramedici. Ann Emerg Med . 2009 Nov; 54 (5): 663-671.e1. Epub 2009 Apr 24. Erratum în: Ann Emerg Med. 2010 ianuarie; 55 (1): 22.