Diagnosticul și tratamentul separat pentru beneficiarii Medicare și Medicaid
Legile privind frauda în materie de sănătate există pentru a preveni abuzul financiar al pacienților. În special, legea Stark a fost pusă în aplicare pentru a interzice auto-sesizările care îmbogățesc medicii în detrimentul celor aflați în îngrijirea lor. Cum influențează Legea Stark practica medicinei de somn? Descoperiți modul în care reglementările restricționează furnizarea atât a testelor de diagnosticare, cât și a tratamentului apneei de somn la pacienții care beneficiază de programe federale de îngrijire a sănătății precum Medicare și Medicaid.
Există legi pentru a preveni frauda
Pentru a preveni abuzurile și fraudele la pacienții aflați în mâinile furnizorilor de servicii medicale, guvernele federale și de stat din Statele Unite au adoptat legi specifice. Una dintre cele mai vechi, cunoscute sub numele de Federal False Claims Act, datează din timpul războiului civil. Normele anti-retrogradare există pentru a interzice oricărei persoane să plătească sau să primească bani sau alte elemente de valoare pentru trimiterea unui serviciu de asistență medicală. Din 1989, legea Stark a limitat de asemenea auto-sesizările de la medici și acest statut poate afecta tratamentul apneei de somn.
Care este Legea Stark?
În termenii ei cei mai simpli, Legea Stark interzice medicilor să-și transmită pacienții la entități în care medicii (sau familiile lor imediate) au proprietate sau alt interes financiar. Se numește uneori legea de auto-sesizare Stark.
Această restricție afectează serviciile de sănătate desemnate, dar numai dacă aceste servicii sunt rambursate de Medicare, Medicaid sau de un alt program federal de asistență medicală, cum ar fi Tricare (utilizat de personalul serviciilor armate).
Acesta este un regulament federal și multe state au elaborat legi similare care au impact asupra rambursării produselor sau serviciilor prin programe guvernamentale de asigurări de sănătate. În unele state, chiar și auto-sesizarea pacienților cu plata privată către entități deținute de medic poate fi ilegală dacă există un acord de compensare care nu este acoperit de o excepție.
Aceste regulamente au fost actualizate de mai multe ori de la începutul lor. În 2008, Centrele pentru Medicare și Medicaid Services (CMS) au lansat o declarație care afectează furnizarea în comun a testelor pentru apnee în somn și tratamentul acesteia, inclusiv eliberarea terapiei continuă a presiunii aeriene pozitive (CPAP) și a aparatelor orale .
Această actualizare a restricționat afilierile între furnizorul de testare a somnului și furnizorul CPAP. CMS consideră că există potențialul de interes propriu în rezultatul testării dacă există un stimulent pentru a testa mai frecvent decât este necesar din punct de vedere medical și pentru a interpreta un rezultat al testului cu o prejudecată care favorizează tratamentul rambursat. Ca atare, orice individ sau companie nu poate efectua ambele servicii pentru pacienții care fac obiectul unui program federal de sănătate.
Ca urmare a acestei schimbări, CMS a adoptat o interdicție specială de plată pentru a reduce acest potențial de abuz în 2008. Medicare nu poate plăti un furnizor de echipament medical durabil (DME) pentru CPAP dacă furnizorul are o afiliere cu furnizorul testului de somn din care diagnosticul de apnee în somn a fost făcut. Această afiliere se referă la orice relație între părți cu acordul de compensare sau de proprietate.
Prin urmare, cineva nu te poate testa atât pentru apnee în somn, cât și pentru a-ți vinde dispozitivul CPAP și ai plăti Medicare pentru asta. Cu toate acestea, ca orice regulă, există câteva excepții.
Echipamentul acoperit, nu toate încercările
În primul rând, trebuie remarcat faptul că această interdicție specială de plată se aplică numai pentru testarea apneei de somn la domiciliu . Dacă pacientul trece printr-o polisomnogramă de diagnosticare , efectuată ca studiu peste noapte într-un centru de testare, restricția nu se aplică, chiar dacă există o afiliere financiară. Pentru majoritatea, impactul cel mai mare al legii Stark este asupra furnizării de echipamente CPAP și aparate orale pentru tratamentul apneei de somn.
În conformitate cu regulile Administrației SUA pentru Alimentație și Medicamente, CPAP este un dispozitiv medical prescris care este clasificat ca un element de echipament medical durabil. Aceste denumiri specifice sunt importante pentru reglementarea legislației de stat și pentru rambursarea asigurărilor.
Echipamentul reglementat de interdicția Stark include:
- Dispozitive CPAP și bilevel
- Măști
- Tubing
- Umidificatoare
- Camere de apă
- Filtre
- Aparate orale
- Terapia cu oxigen
Medicii, dentiștii și alți furnizori de asistență medicală nu pot trimite un pacient la un furnizor DME dacă acea persoană (sau familia sa apropiată) are o participație de investiție sau de compensare - dacă furnizorul solicită plata pentru articolul dintr-un program guvernamental de sănătate. În termeni practici, un medic nu poate furniza un CPAP unui pacient în cadrul cabinetului medical în acest context.
Înțelegerea legii stark prin cauze
Să luăm în considerare câteva cazuri în care legea Stark poate avea un impact asupra furnizării tratamentului pentru apneea de somn:
- Un antreprenor recunoaște că apneea de somn este o condiție comună și că rambursarea pentru echipamentul CPAP face ca o afacere potențial profitabilă. Ea decide să creeze o companie care să trimită echipamente de testare pentru apneea de somn acasă. Dacă testul este pozitiv, așa cum este interpretat de un medic de somn certificat de bord, ea va vinde direct pacientului CPAP sau dispozitive orale prescrise. Din păcate, Legea Stark împiedică rambursarea pentru toți pacienții care participă la un program federal de sănătate. Acești pacienți ar trebui să fie excluși.
- Un personaj nefericit încearcă să elaboreze o schemă pentru a lucra în jurul Legii Stark. El testează pacienții, dar le spune celor cu Medicare că CPAP-ul lor nu va fi acoperit de asigurarea lor. El le cere să plătească pentru echipament din buzunar, chiar dacă ar fi avut o acoperire dacă ar fi plecat la alt furnizor independent de DME. Pacienții se prinde atunci când părăsesc un alt furnizor și depun plângeri care conduc la o acțiune în justiție împotriva lui.
Excepții de la Legea Stark și de pedepse
Este important să recunoaștem că Legea Stark nu se aplică tuturor asigurărilor, în special asigurătorilor privați de plăți sau autoplațiilor.
Există, de asemenea, excepții pentru furnizorii din mediul rural, deoarece nu există resurse pentru dispozițiile neafiliate. Mai degrabă decât pedepsirea pacienților pentru o lipsă de acces, medicii ar putea să furnizeze CPAP propriilor pacienți în cadrul aceluiași birou.
Există o varietate de sancțiuni disponibile atunci când furnizorii încalcă legea Stark. Plățile pot fi refuzate, iar rambursările pot fi ordonate în suma colectată cu încălcarea statutului. În plus, pot fi evaluate penalități civile de până la 15.000 de dolari pentru fiecare cerere de serviciu interzisă. Dacă un medic încearcă să eludeze legea printr-un aranjament evaziv, pedeapsa cu bani civili scade la 100.000 de dolari pentru fiecare astfel de schemă.
Un cuvânt din
Aceste legi există pentru a proteja pacienții de tipurile fără scrupule care ar beneficia de avantajele financiare ale unei populații vulnerabile. Majoritatea furnizorilor nu sunt în afara să facă un buletin rapid și să se comporte în moduri etice pentru a-și servi cel mai bine pacienții. Din nefericire, aceste restricții legale ar putea fi necesare pentru a pedepsi pe cei care nu își pun primii pacienți. S-ar putea să existe modificări suplimentare în lege, dar dacă simțiți că ați beneficiat de acest lucru, adresați-vă (800) 447-8477 la Biroul inspectorului general al Departamentului de Sănătate și Servicii Umane al SUA.
> Surse:
> Academia Americana de Medicina pentru Sleep. "Comitetul pentru finanțe al Senatului consideră revizuirea legii Stark." 14 iulie 2016.
> Brown, DB. "Sleep Medicina Practica Clinica si Conformitate-Statele Unite", in Principiile si Practica Sleep Medicine , editat de Kryger, MH et al . Elsevier , ediția a 6-a, 2017, pp. 670-674.
> " Centrele pentru Medicare și Servicii Medicaid Medicare fraudă și abuz de prevenire, detectare și raportare ." August 2014.
> "Oficiul inspectorului general. O foaie de parcurs pentru noii medici: legi privind frauda și abuzul." Septembrie 2017.
> Staman J. " Legile privind abuzul de sănătate și abuzurile care afectează Medicare și Medicaid: o privire de ansamblu ." (Congresul nr. RS22743). Washington DC: Biblioteca Serviciului de Cercetare al Congresului, 8 septembrie 2014.