O decizie care trebuie cântărită cu atenție
Dacă aveți afecțiuni hepatice grave, cum ar fi boala hepatică alcoolică sau hepatita B sau C și aveți nevoie de intervenții chirurgicale care nu au legătură cu ficatul, lucrurile se pot complica. Decizia de a continua operația în acest scenariu nu este luată cu ușurință. Medicii dvs. trebuie să ia în considerare mai mulți factori atunci când vă stabilesc riscul operativ și dacă vă veți confrunta cu complicații grave sau cu moartea din cauza unei intervenții chirurgicale.
Mai exact, la cei a căror funcție hepatică este deja compromisă fie de boală acută sau cronică, intervenția chirurgicală poate înclina scala în favoarea decompensării hepatice sau agravarea bolii hepatice, insuficiența hepatică și moartea. Prin urmare, intervenția chirurgicală trebuie atent luată în considerare dacă aveți boală hepatică.
Factorii care sunt evaluați în potențialii candidați chirurgicali cu boală hepatică includ următoarele:
- acuitatea, cauza și severitatea bolii hepatice
- tip de chirurgie
- urgența intervenției chirurgicale
- tipul de anestezie
- scaderi intraoperatorii ale tensiunii arteriale
Să aruncăm o privire asupra diverșilor factori pe care spitaliștii, chirurgii, hepatologii (specialiștii în ficat) și alți membri ai echipei de îngrijire medicală iau în considerare înainte de a stabili dacă o persoană cu afecțiuni hepatice este un candidat pentru o intervenție chirurgicală.
Examinare fizică
Cum arată un candidat chirurgical sau prezentarea clinică înainte de operație este o parte importantă a evaluării riscului chirurgical la cei cu afecțiuni hepatice.
În mod obișnuit, un medic va căuta următoarele semne și simptome care indică hepatita acută:
- greaţă
- icter
- vărsături
- transpirații nocturne
- prurit (mâncărime)
- pierdere în greutate
La persoanele cu ciroză , multe dintre următoarele semne apar secundar hipertensiunii portale și indică un prognostic mai slab și sugerează ciroză decompensată.
- cresterea circumferintei abdominale (indicativ de ascita )
- creștere în greutate (indică ascite)
- modificări ale memoriei (indicative ale encefalopatiei hepatice )
- sângerare gastrointestinală recentă (indică sângerări variceale)
- modificări ale ciclului somn-trezire
- icter (îngălbenirea ochilor, a pielii și a altor membrane de mucus)
Multe persoane cu ciroză afectează schimbările de tip somn. Aceste modificări au fost atribuite în mod clasic encefalopatiei hepatice și metabolismului melatoninei hepatice afectate; cu toate acestea, nu avem încă de elucidat fiziopatologia exactă a acestor tulburări de somn.
Severitatea bolii hepatice
Persoanele cu hepatită acută sau ciroză decompensată, precum și cu insuficiență hepatică acută, nu trebuie supuse unei intervenții chirurgicale. Acest lucru are sens deoarece nu doriți ca pacientul să aibă o afecțiune hepatică severă în timpul operației. În general, prezența cirozei influențează negativ rezultatele chirurgicale. Candidații mai buni pentru chirurgie includ persoanele cu hepatită cronică și fără funcție hepatică decompensată.
În ceea ce privește chirurgia electivă, ciroza și hepatita acută sunt motive clare pentru evitarea intervențiilor chirurgicale. Dacă aveți afecțiuni hepatice grave, ar trebui să evitați intervenția chirurgicală atunci când este posibil.
Trei metode de notare diferite bazate pe dovezi sunt folosite pentru a determina dacă o persoană cu afecțiuni hepatice este un bun candidat pentru o intervenție chirurgicală: scorul Child-Pugh, scorul pentru scorul final al bolii hepatice (MELD) și măsurarea hepatică varianta de gradient de presiune venoasa (HVPG).
De remarcat, HVPG este utilizat numai la mari centre medicale academice și nu este disponibil peste tot. Cu toate acestea, este remarcabil de bun la prezicerea prognosticului sau a rezultatelor clinice.
Fluxul sanguin hepatic
Probabil cel mai grav lucru care se poate întâmpla în timpul intervenției chirurgicale la cei cu afecțiuni hepatice este scăderea fluxului de sânge oxigenat în ficat. Această scădere a fluxului sanguin conduce la ischemie hepatică și necroză (moartea celulelor hepatice), care poate duce la decompensare sau insuficiență hepatică, precum și la eliberarea de mediatori inflamatori care pot declanșa eșecul mai multor organe.
De obicei, arterele oferă sânge oxigenat organelor.
Cu toate acestea, în ficat, aportul de sânge oxigenat provine atât din artera hepatică cât și din vena portalului. De fapt, vena portalului furnizează cea mai mare parte a sângelui oxigenat la majoritatea oamenilor.
În timpul intervenției chirurgicale, tensiunea arterială și scăderea producției cardiace. Aceste picături reduc fluxul de sânge oxigenat la ficat. În mod obișnuit, artera hepatică se dilată sau se extinde pentru a ridica slăbiciunea și pentru a compensa scăderea fluxului de sânge oxigenat către ficat prin vena portalului. Cu toate acestea, la persoanele cu ciroză, modificările cronice ale arhitecturii hepatice, cum ar fi fibroza și nodulitatea, afectează capacitatea arterei hepatice de a dilata și de a crește fluxul de sânge oxigenat către ficat. În plus, anestezicele interferează, de asemenea, cu dilatarea compensatorie a arterei hepatice, determinând astfel problema.
Cu alte cuvinte, persoanele cu ciroză au dificultăți în compensarea picăturilor în fluxul sanguin către ficat, care este cauzată de intervenții chirurgicale și anestezie, precum și de modificarea arhitecturii ficatului. Fără fluxul adecvat de sânge oxigenat către ficat în timpul intervenției chirurgicale, o persoană poate suferi leziuni hepatice grave și eșec.
Tipul de chirurgie
Înainte de a interveni o persoană cu afecțiuni hepatice, este important să se ia în considerare dacă tipul specific de intervenție chirurgicală efectuată va pune persoana la un risc mai mare de complicații.
În timpul intervențiilor chirurgicale abdominale (gândiți laparotomie), orice contact direct cu vasele de sânge ale ficatului poate provoca traume și leziuni hepatice. În plus, încercarea în jurul acestor vase de sânge poate reduce în continuare fluxul de sânge către ficat în timpul intervenției chirurgicale.
Persoanele cu afecțiuni hepatice grave, cum ar fi ciroza, care au nevoie de o intervenție chirurgicală de urgență din cauza unei insulte circulatorii, cum ar fi sepsisul sau trauma, prezintă un risc ridicat de a muri după procedură.
Operația cardiovasculară interferează în continuare cu fluxul sanguin către ficat și exacerbează problema. În plus, presorii (medicamentele administrate pentru a crește tensiunea arterială în perioada perioperatorie) și bypassul cardiopulmonar pot agrava leziunile hepatice.
După cum sa menționat anterior, anestezicele pot, de asemenea, să reducă tensiunea arterială și fluxul sanguin către ficat și să contribuie în continuare la afectarea ficatului. În plus, la persoanele cu afecțiuni hepatice, anestezicele se pot lipi mai mult și nu se pot metaboliza la fel de ușor, ducând astfel la o durată mai lungă de acțiune.
Concluzie
În primul rând, dacă enzimele hepatice sunt doar ridicate, dar boala dumneavoastră de ficat este altfel controlată, puteți fi un bun candidat pentru o intervenție chirurgicală. În al doilea rând, dacă aveți hepatită cronică cu funcție hepatică relativ bună, ați putea fi totuși un bun candidat pentru o intervenție chirurgicală. În al treilea rând, dacă aveți hepatită alcoolică și ați renunțat de ceva timp la băutură și nu aveți niciun fel de boală, puteți fi un bun candidat chirurgical.
Rețineți că doar pentru că aveți ciroză nu înseamnă că nu puteți efectua o intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, prezența cirozei afectează cu siguranță rezultatele și, prin urmare, nu trebuie să fie decompensată la momentul intervenției chirurgicale (gândiți icter, ascită, gastrointestinală sau variceală, sângerare și așa mai departe).
Dacă aveți hepatită acută sau ciroză decompensată, chirurgia este probabil o idee proastă. Cel mai bine este să vă gândiți la ficat la persoanele cu afecțiuni hepatice grave, cum ar fi hepatita sau ciroza, ca un gigant de dormit. În esență, chirurgii operează în jurul unui gigant de dormit, iar inflamațiile sau inhibarea funcției hepatice secundare cirozei decompensate fac acest gigant de dormit foarte neliniștit.
Consecințele intervenției chirurgicale la cei cu afecțiuni hepatice pot fi destul de grave. Unii oameni suferă de insuficiență hepatică și mor după astfel de operații. Astfel, recomandarea de a efectua o intervenție chirurgicală la persoanele cu afecțiuni hepatice este considerată cu atenție de către echipa dvs. medicală. În plus, în calitate de pacient, trebuie să furnizați consimțământul în cunoștință de cauză sau să acceptați procedura.
Ar trebui să vi se solicite să furnizați un consimțământ informat numai după ce medicul dumneavoastră și echipa de asistență medicală au descris complet riscurile, beneficiile și consecințele procedurii. Amintiți-vă că intervenția chirurgicală este, de asemenea, o decizie pe care o faceți.
surse
Bacon BR. Ciroza și complicațiile acesteia. În: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Principiile de medicină internă ale lui Harrison, 19e . New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Editori. Practica medicinei. În: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Principiile de medicină internă ale lui Harrison, 19e . New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Montagnese S, De Pitta C, De Rui M, și colab. Anormalități de somn-trezire la pacienții cu ciroză. Hepatologie . 2014; 59 (2): 705-712.
Qamar AA, Grace ND. Capitolul 53. Evaluarea preoperatorie a bolii hepatice. În: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS. eds. Principiile și practica medicinei spitalicești . New York, NY: McGraw-Hill; 2012.