O evaluare a contractelor plătitorului de asigurare, cunoscută și sub numele de contracte de îngrijire administrate, oferă biroului medical oportunitatea de a stabili dacă acordul furnizorului este corect, competitiv și actualizat. O analiză aprofundată a contractelor de îngrijire gestionate include termenii contractuali, instrucțiunile de facturare, contractele de plată și alte prevederi contractuale pertinente.
Cunoașterea stării actuale a contractelor de îngrijiri gestionate permite biroului medical:
- Luați decizii importante privind modificarea, reînnoirea, renegocierea sau rezilierea contractelor
- Audiți revendicările anterioare pentru a stabili dacă plățile sunt plătite în conformitate cu contractul
- Identificați eventualele discrepanțe în limba contractului
Essentials
Contractele gestionate de îngrijire identifică și descriu cel puțin șapte domenii specifice. Iată ce ar trebui să căutați în timpul evaluării gestionate a îngrijirii.
- Termeni și definiții: Asigurați-vă că toți termenii și definițiile sunt clare, precise și exacte. Fiți conștienți de neclaritate și acordați o atenție specială în special termenilor cum ar fi serviciile acoperite, condiția de urgență și necesitatea medicală sau necesitatea medicală.
- Livrarea serviciilor: obțineți o listă clară și completă a ceea ce este definit ca "Servicii acoperite". Unele contracte nu stipulează în mod clar sau nu definesc ceea ce plătitorul consideră ca fiind un serviciu acoperit și poate fi dificil de interpretat.
- Despăgubiri: Odată ce termenul de compensare al plătitorului a fost stabilit. Asigurați-vă că include un program definit de taxe, cum sunt determinate UCR-ul (obișnuit, obișnuit și rezonabil), orientările și standardele de facturare și codificare și un interval de timp rezonabil de plată
- Obligațiile Oficiului medical: asigurați-vă că obligațiile biroului medical sunt stabilite în conformitate cu legile de stat și federale.
- Obligațiile organizației de îngrijire a angajaților: Există trei domenii pertinente pe care trebuie să le țineți minte la revizuirea acestei secțiuni.
- Asigurați-vă că procesul și criteriile de credentificare sunt specifice și clare
- Identificați orice programe de îmbunătățire a calității sau alte inițiative care ar putea afecta plata
- Păstrați-vă biroul medical actualizat și informat cu privire la datele de contact ale organizației, inclusiv adresa, numărul de telefon. și site-ul web.
- Confidențialitate: Organizația de îngrijire gestionată trebuie să păstreze înregistrări medicale confidențiale, inclusiv înregistrări financiare în conformitate cu legile de stat și federale.
- Termenii și terminarea contractului: Termenii trebuie să fie specifici și clar definit, cu o dată de începere și o dată de încetare. Evitați formularea care utilizează datele de reînnoire sau anuale și anuale. De asemenea, contractul ar trebui să solicite o notificare de reziliere convenită în cazul în care una dintre părți alege să încheie acordul sau decide să nu reînnoiască termenii contractului.
Citiți cu atenție toate atașamentele, modificările sau clauzele contractului pentru a identifica orice text care poate limita serviciile pe care biroul medical le poate oferi sau rambursarea pentru serviciile furnizate.
Negociere
Negocierea contractelor de îngrijire administrată necesită o cunoaștere completă a procesului de contractare.
Aceasta include, în general, ratele de rambursare, datele efective și de încetare, reclamațiile privind condițiile de plată, condițiile de plată și alte dispoziții contractuale.
Înainte de a încerca să vă renegociați contractul, luați în considerare următoarele:
- Efectuați o evaluare a pieței pentru a reevalua mixul de cazuri
- Comparați contractele pentru a determina dacă acestea nu sunt în concordanță cu concurența pe piață
- Luați o abordare realistă cu privire la metodele de plată