Companiile de asigurări utilizează o autorizație prealabilă pentru a ține sub control costurile de sănătate
Autorizarea prealabilă este o cerință ca medicul dumneavoastră să obțină aprobarea de la medicul dumneavoastră înainte de a prescrie un medicament specific pentru dumneavoastră sau de a efectua o anumită operație. Fără această aprobare prealabilă, furnizorul dvs. de asigurări de sănătate nu vă poate oferi acoperire sau să vă plătiți medicamentele sau operațiunile, lăsându-vă să acoperiți unele sau toate costurile din buzunar.
De ce solicită asigurătorii de sănătate o autorizare prealabilă?
Există mai multe motive pentru care un furnizor de asigurări de sănătate necesită o autorizare prealabilă. Compania dvs. de asigurări de sănătate utilizează o cerință de autorizare prealabilă ca modalitate de a ține sub control costurile de îngrijire a sănătății. Vrea să se asigure că:
- Serviciul sau medicamentul pe care îl solicitați este cu adevărat necesar din punct de vedere medical .
- Serviciul sau medicamentul respectă recomandările actuale pentru problema medicală cu care aveți de-a face.
- Medicamentul este cea mai economică opțiune de tratament disponibilă pentru starea dumneavoastră. De exemplu, medicamentul C (ieftin) și medicamentul E (scump) vă tratează starea. Dacă medicul dumneavoastră vă prescrie medicamentul E, planul dvs. de sănătate ar putea să știe de ce medicamentul C nu va funcționa la fel de bine. Dacă puteți arăta că medicamentul E este o opțiune mai bună, acesta poate fi pre-autorizat. Dacă nu există niciun motiv medical pentru care medicamentul E a fost ales pentru medicamentul C mai ieftin, planul dvs. de sănătate poate refuza autorizarea medicamentului E.
- Serviciul nu este duplicat. Aceasta este o preocupare atunci când sunt implicați mai mulți specialiști în îngrijirea dvs. De exemplu, medicul dumneavoastră pulmonar poate comanda o scanare CT în piept, fără să-și dea seama că, acum două săptămâni, ați avut un CT toracic comandat de medicul dumneavoastră de cancer. În acest caz, asigurătorul dvs. nu va pre-autoriza cea de-a doua scanare până când nu se asigură că medicul dumneavoastră pulmonar a văzut scanarea pe care ați avut-o acum două săptămâni și credeți că este necesară o scanare suplimentară.
- Un serviciu continuu sau recurent vă ajută de fapt. De exemplu, dacă ați făcut terapie fizică timp de trei luni și solicitați autorizație pentru alte trei luni, este terapia fizică ajutând de fapt? Dacă realizați progrese lente și măsurabile, cele trei luni suplimentare pot fi autorizate în prealabil. Dacă nu faceți vreun progres sau dacă PT vă face să vă simțiți mai rău, planul dvs. de sănătate ar putea să nu autorizeze alte sesiuni PT până când acesta nu vorbește cu medicul dvs. pentru a înțelege mai bine de ce crede că are încă trei luni PT vă va ajuta.
De fapt, o cerință de pre-autorizare este o modalitate de raționalizare a îngrijirii medicale . Planul dvs. de sănătate este raționalizarea accesului plătit la medicamente și servicii scumpe, asigurându-vă că singurele persoane care primesc aceste medicamente sau servicii sunt persoanele pentru care medicamentul sau serviciul este potrivit.
ACA (Obamacare) și autorizație prealabilă
Actul de îngrijire accesibilă, semnat în lege în 2010 (și care se confruntă cu abrogarea și înlocuirea sub administrația Trump ) permite în cea mai mare parte asigurătorilor să continue să utilizeze autorizația prealabilă ca modalitate de a controla costurile și de a se asigura că pacienții primesc un tratament eficient.
Însă acesta interzice planurilor de sănătate care nu au fost adoptate în trecut să solicite autorizarea prealabilă pentru a vedea un OB-GYN și permite pacienților să-și aleagă medicul de îngrijire primară (inclusiv pediatrii sau OB-GYN).
De asemenea, interzice planurilor de sănătate să solicite autorizarea prealabilă pentru asistența medicală de urgență la un spital din afara rețelei.
Actualizat de Louise Norris.
> Sursa:
> Centrele pentru Medicare și Medicaid Services. Centrul pentru informarea consumatorilor și supravegherea asigurărilor. Legea cu privire la îngrijirea accesibilă a noului dosar al drepturilor pacienților.