Diferențele dintre furnizorii medicali participanți și cei neparticipanți
Aflați despre diferențele dintre furnizorii participanți (par) și cei care nu participă (non-par). Un furnizor de servicii medicale poate alege să încheie contracte cu societățile de asigurări și cu alți plătitori sau nu, dar există beneficii și dezavantaje pentru afacerea lor și pacienții lor.
Participanți (Par) Furnizori
Parintii sau furnizorii participanti sunt medicii sau alti furnizori de asistenta medicala care au un acord cu un anumit platitor de asigurare. Aceste acorduri contureaza termenii si conditiile de participare pentru platitor si furnizor.
Există câteva implicații pentru furnizorii participanți care încheie un acord sau un contract cu plătitorii de asigurări. Cel mai important, furnizorii trebuie să respecte anumite reguli și reglementări stabilite de plătitor:
Serviciile de îngrijire a pacienților
Secțiunea privind serviciile de îngrijire a pacienților din acordul dintre un furnizor și un plătitor include informații privind necesitatea medicală și gestionarea utilizării. Fiecare plătitor poate avea o definiție proprie a necesității medicale bazată pe definiția standard: "Se referă în mod specific la serviciile, tratamentele, articolele sau activitățile conexe care sunt necesare și adecvate pe baza dovezilor medicale și a standardelor de îngrijire medicală pentru a diagnostica și / boală sau rănire sau tratamente, servicii sau activități care vor spori sănătatea unui pacient sau că absența acestuia va dăuna pacientului ".
Cerințele de gestionare a utilizării indică orientările pentru obținerea precertificării, a pre-autorizației sau a altor cerințe desemnate în scopul asigurării calității și controlului costurilor pacienților.
Răspunderea pacientului
Toți plătitorii solicită ca pacientul să fie responsabil pentru o parte din facturile medicale. Această responsabilitate a pacientului este reprezentată de o sumă deductibilă, de copayment și de coasigurare. Acordul dintre plătitor și furnizorul participant indică, de asemenea, că furnizorul este obligat să facă toate încercările de a colecta responsabilitatea pacientului.
Cerințe de facturare
Condițiile de facturare pot varia în funcție de furnizor și de condițiile specificate în acordul de furnizor participant. Aceste cerințe specifică detaliile privind informațiile de codificare, procesarea reclamațiilor, informații privind formularul de cerere, depunerea la timp, dosarele medicale și documentația, instrucțiunile de apel și rambursarea.
Decizia de a participa sau nu la un furnizor va depinde de plătitor și de cât de benefică va fi atingerea obiectivelor organizației.
Furnizori non-participanți (non-par)
Furnizorii non-Par sau non-participanți sunt medici sau alți furnizori de servicii medicale care nu au acceptat să încheie un acord cu un anumit plătitor de asigurări, spre deosebire de furnizorii care participă. Acestea pot fi, de asemenea, numite furnizori în afara rețelei .
Diferența majoră dintre furnizorii participanți și cei neparticipanți este incertitudinea. Furnizorii care aleg să nu participe nu au nici o garanție că vor primi plata de la plătitorul de asigurare.
Prezentarea unui formular de prestări de asistență pentru pacient
Formularul de alocare a beneficiilor este un formular care autorizează compania de asigurări de sănătate a pacientului să efectueze plăți direct medicului, practica medicală sau spital pentru tratamentul primit.
În timp ce o alocare a prestațiilor nu este o garanție, un plătitor va rambursa un furnizor non-par pentru servicii, furnizorul poate fi eligibil să primească plata pentru costurile totale. Furnizorii fără participare nu sunt obligați să ajusteze sau să reducă nici o parte din taxele totale, deoarece nu sunt contractate.
Pot exista anumite excepții, în special pentru furnizorii care nu aleg să accepte alocarea pentru pacienții cu Medicare. Medicare cere ca furnizorii non-par care acceptă alocare să accepte non-par permisibile ca plată în întregime.
Un alt dezavantaj de a fi un furnizor non-par este că pacienții sunt încurajați de către compania lor de asigurări să utilizeze numai furnizorii participanți. Acest lucru ar putea fi limitat la un furnizor din cauza numărului potențial de pacienți pe care aceștia îl pot pierde furnizorilor care participă.