Cum se obține autorizarea și răspunsurile la întrebări frecvente
O autorizație este o aprobare a serviciilor medicale de către o societate de asigurări, de obicei înainte ca serviciile să fie prestate.
Pași pentru obținerea unei autorizații
- De îndată ce pacientul a fost programat pentru o procedură, procesul de verificare a asigurărilor ar trebui să înceapă.
- Dacă societatea de asigurări solicită autorizarea pentru procedură, contactați imediat medicul pentru a afla dacă a fost obținută autorizația.
- Dacă medicul a obținut autorizația, obțineți numărul de autorizare de la acesta. Dacă nu au, contactați departamentul corespunzător din cadrul companiei de asigurări pentru a obține numărul de autorizare. Este, de asemenea, o idee bună să vă asigurați că informațiile pe care le-au corespuns înregistrărilor dvs.
- În cazul în care medicul nu a obținut autorizația, îi informează politicos că trebuie să o primească înainte ca pacientul să poată face procedura. De obicei, medicii sunt foarte conformi cu această cerere. Ei doresc ca pacienții lor să aibă cea mai bună grijă și nu ar face nimic pentru a le periclita de a putea efectua o procedură.
- Întotdeauna continuați cu compania de asigurări. Dacă este posibil, solicitați un fax al autorizației aprobate pentru înregistrările dvs. S-ar putea să aveți nevoie mai târziu.
- Dacă se modifică o procedură sau se adaugă ceva în ultimul moment, contactați compania de asigurări cât mai curând posibil pentru a adăuga modificările autorizației. Unele companii de asigurări permit o notificare de 24 de ore pentru aprobarea modificărilor.
Informații necesare pentru o autorizație
Solicitările de autorizare prealabilă necesită de obicei informații care dovedesc necesitatea medicală, cum ar fi:
- Pacienții au trecut istoricul medical sau dosarele medicale
- Condițiile, simptomele și diagnosticul care susțin procedura
- Data debutului ca boala, boala sau simptomele au avut loc
- Rezultatele din procedurile anterioare (laboratoare, raze X, intervenții chirurgicale etc.)
- Metodele de tratare anterioară, dacă este cazul
- Detaliile detaliate ale medicului
4 Întrebări frecvente despre autorizare
1. Obținerea autorizării înainte de primirea serviciilor înseamnă că procedura va fi acoperită?
Autorizația nu reprezintă o garanție că serviciile sunt acoperite. Odată ce cererea a fost înaintată plătitorului de asigurare, pot fi luați în considerare mai mulți factori. Starea de eligibilitate a pacientului, necesitatea medicală sau modul în care plătitorul de asigurări definește "serviciile acoperite" poate stabili dacă plată este plătită sau refuzată. Este posibil să se aplice anumite excluderi.
2. Ce tipuri de servicii sau proceduri necesită autorizare prealabilă?
Multe servicii considerate a nu fi legate de situații de urgență pot necesita o autorizare prealabilă. Este obișnuit ca majoritatea asigurătorilor să solicite autorizarea prealabilă pentru servicii de radiologie costisitoare, cum ar fi ultrasunetele, scanările CAT și RMN-uri. Anumite proceduri chirurgicale și admitere în spitale pot necesita, de asemenea, autorizare prealabilă, prin urmare, este important să verificați aceste informații înainte ca serviciile să fie prestate.
3. Va fi respinsă revendicarea dacă nu se obține o autorizație?
Serviciile furnizate unui pacient care necesită o autorizare prealabilă vor fi probabil negate de către plătitorul de asigurare, cu excepția a două cazuri.
Unul dintre motivele pentru care serviciile nu vor fi negate este dacă serviciile prestate sunt considerate urgențe medicale. Cel de-al doilea motiv este dacă furnizorul încearcă să obțină o retroactivare în următoarele 24-72 de ore de la primirea serviciilor, în funcție de regulile plătitorilor de asigurări. Unii plătitori de asigurări nu pot oferi acest beneficiu.
4. Dacă cererea este refuzată fără autorizație, poate fi facturat pacientul?
În conformitate cu acordul majorității pacienților cu compania de asigurări, este responsabilitatea pacientului să știe când este necesară autorizarea prealabilă, sunt la mila furnizorului pentru a-l obține.
Cu toate acestea, furnizorul trebuie să fie cel care trebuie să contacteze compania de asigurări pentru autorizare. În cazul în care furnizorul nu obține o autorizație adecvată, cele mai bune practici indică faptul că furnizorul ar trebui să absoarbă aceste cheltuieli, mai degrabă decât să le transmită pacientului.