Societatea de asigurări de sănătate ți-a atribuit un manager de caz? Sunteți văzut de un manager de caz într-un spital sau o companie de sănătate la domiciliu? Sunteți o asistentă medicală care vrea să devină un manager de caz? Nu sunteți sigur exact ce anume are managerul de caz, de ce aveți nevoie de unul sau ce ați face dacă ați devenit manager de caz? Iată ce trebuie să știți.
Gestionarea cazurilor poate însemna lucruri diferite în diferite domenii
În primul rând, trebuie să știți că ceea ce face un manager de caz depinde de locul în care lucrează.
De exemplu, un manager de caz care lucrează pentru o companie de îngrijire a sănătății la domiciliu va oferi servicii foarte diferite decât un manager de caz la o companie de asigurări de sănătate, o companie de asigurări de compensare a lucrătorilor sau un spital.
Cu toate acestea, există anumite lucruri consecvente în toate rolurile de gestionare a cazurilor. Anume, managerii de caz evaluează nevoile și resursele disponibile ale pacientului. Managerii de caz încearcă să găsească cea mai bună, cea mai eficientă, cea mai fezabilă modalitate de a satisface nevoile pacientului cu resursele disponibile.
În special pentru afecțiunile cronice și grave, gestionarea cazurilor poate duce la rezultate mai bune ale pacientului, la o mai bună respectare a recomandărilor medicale și la o mai bună auto-gestionare a pacienților - deși există limite ale impactului pe care managementul cazurilor îl poate avea. Iată câteva exemple despre ceea ce face un manager de caz în diferite setări.
Director de spitale
Un manager de caz de spital este, de obicei, o asistentă medicală care face atât revizuirea utilizării, cât și planificarea descărcării .
Revizuirea utilizării presupune asigurarea faptului că un pacient primește îngrijire medicală necesară și ajungând la setarea corectă. Planificarea descărcării este procesul de prezicere a necesităților medicale continue ale pacienților după spital și punerea în aplicare a unui plan pentru a răspunde acestor nevoi. Managerii casei de spital sunt masterat în organizarea nevoilor de îngrijire complexă în timp și în furnizori .
De exemplu, managerul de spitale este cel care asigură faptul că o companie de asigurări de sănătate a pacientului înțelege ce se întâmplă în timpul spitalizării pacientului. Ea se asigură că asigurătorul are toate informațiile necesare pentru a aproba plata pentru spitalizare și lucrează pentru a împiedica negarea cererilor de asigurare. Ea comunică cu managerul de caz de asigurări de sănătate în fiecare zi sau la fiecare câteva zile.
Este cea care aranjează ca un pacient să aibă vizite la domiciliu de la o asistentă medicală vizitatoare după ce a fost externat din spital sau să primească o reabilitare intensivă a accidentului vascular cerebral de la o instituție de reabilitare în spitale. Ea este cea care îi ajută pe pacient să aleagă o companie de sănătate la domiciliu sau o unitate de reabilitare în spitale care se află în rețea cu asigurătorul său și îl va accepta ca pe un pacient.
În plus, un administrator de caz în spital ar putea negocia beneficiile de acoperire între un asigurător de sănătate, un furnizor și un pacient. Iată un exemplu: Poate un pacient cu o infecție osoasă cronică este suficient de sănătos pentru a se întoarce acasă de la spital și pentru a obține antibioticele IV la domiciliu în următoarele trei săptămâni. Cu toate acestea, politica de asigurări de sănătate a pacientului nu acoperă medicamentul IV sau echipamentul precum tubulatura IV și pompele pe care pacientul trebuie să le primească la domiciliu.
Farmacia acasă IV dorește ca pacientul să plătească 5.000 dolari din propriul buzunar pentru droguri și echipamente.
Managerul de caz ar putea să negocieze cu farmacia acasă IV, cu compania de îngrijire medicală la domiciliu, cu asigurătorul de sănătate și cu pacientul. Poate că îi face pe pacient să fie de acord să plătească un preț mai avantajos de 1.000 de dolari pentru costul drogurilor și echipamentului, astfel că nu trebuie să stea în spital încă trei săptămâni.
De asemenea, primește farmacia acasă IV pentru a reduce costul drogurilor și echipamentelor cu 1.000 de dolari. Ea devine compania de îngrijire a sănătății la domiciliu, pentru a fi de acord să ridice fila pentru pompele de perfuzie IV la un cost de 500 de dolari.
Îi face pe compania de asigurări de sănătate să fie de acord să plătească la farmacie restul de 2.500 de dolari, chiar dacă nu este necesar pentru că nu este un beneficiu acoperit pentru politica pacientului.
Asigurătorul este dispus să plătească suma de 2.500 de dolari, astfel încât nu va mai trebui să plătească în continuare spitalul pentru serviciile spitalicești. Compania de sănătate la domiciliu este dispusă să plătească 500 de dolari pentru pompe, deoarece, dacă nu, pacientul nu va veni acasă și nu va avea nevoie de niciun serviciu de asistență medicală la domiciliu. Farmacia este dispusă să scadă prețul drogului și a echipamentului cu 1.000 de dolari, deoarece realizarea unui profit mai mic este mai bună decât a nu face deloc bani dacă pacientul nu este descărcat.
Acasă Health Care Case Manager
Un manager de caz de îngrijire a sănătății la domiciliu diferă de managerul de caz în spital, deoarece oferă adesea îngrijire medicală pentru pacienți. În plus, ea coordonează serviciile celorlalți membri ai echipei de îngrijire a sănătății și îngrijitorilor, comunică cu compania de asigurări de sănătate, comunică cu medicul pacientului și supraveghează alte asistente medicale sau asistenți medicali la domiciliu, care oferă de asemenea îngrijire pacientului.
Cu contribuția pacientului și a familiei, managerul casei de sănătate la domiciliu dezvoltă planul de îngrijire al pacientului și îl prezintă medicului pacientului pentru aprobare finală. Ea coordonează punerea în aplicare a acestui plan cu pacientul, furnizorii de servicii necesari și ajustează planul atunci când este necesar.
Case de asigurări sociale de sănătate
Managerul de caz al companiei de asigurări de sănătate primește informații de la manageri de case din spitale, companii de îngrijire a sănătății la domiciliu, birouri de medic, asistenți sociali și alți furnizori de servicii medicale. În funcție de asigurător și de locație, poate chiar să viziteze un pacient din spital.
Scopul ei este să se asigure că pacientul primește îngrijire medicală necesară, îngrijiri de calitate și că îngrijirea este oferită cât mai eficient și mai economic posibil. Ea anticipează nevoile viitoare de sănătate ale pacientului și încearcă să pună în aplicare mecanisme pentru a răspunde acestor nevoi cât mai eficient posibil.
În unele companii de asigurări de sănătate, ea poate limita sfera sa de lucru la pacienții cu un anumit proces de boală cronică. De exemplu, dacă lucrează numai cu pacienți cu artrită reumatoidă , ea este expert în coordonarea îngrijirii pacienților cu RA și poate anticipa nevoile lor de îngrijire și poate pune eficient în practică modalități de a răspunde acestor nevoi. Ea poate reduce birocrația și poate avea capacitatea de a ajunge dincolo de beneficiile acoperite de polița de asigurări de sănătate și de a aproba elementele sau serviciile care nu sunt acoperite efectiv de polița de asigurări de sănătate, dar care va permite îngrijirile să fie livrate mai eficient și să economisească bani pe termen lung. Ea lucrează pentru a satisface nevoile pacientului, ținând cont de linia de jos și obiectivele pe termen lung.
Cine gestionează cazurile?
Gestionarea cazurilor se face de obicei de asistente medicale, dar nu întotdeauna. În funcție de setare, un alt tip de profesionist poate oferi servicii de gestionare a cazurilor. De exemplu, persoana care furnizează servicii de gestionare a cazurilor într-o unitate de reabilitare a abuzului de substanțe poate avea un fundal în consilierea privind abuzul de substanțe. Nu este neobișnuit ca gestionarea cazurilor să fie efectuată de asistenții medicali.
Pentru mai multe informații despre certificarea managerului de caz, consultați Comisia pentru certificarea Case Manager.
> Surse:
> Asistența medicală americană Centrul de credite (Filiala Asociației Asistenților Americani), Managementul cazurilor de asistență medicală.
> Departamentul american de Sănătate și Servicii Umane, Agenția pentru Cercetare și Calitate în Sănătate, Beneficiile managementului cazurilor pentru boala cronică limitată, februarie 2013.