Cei doi diferiți definiți ai Planului de Benchmark
În anii de la adoptarea Legii accesibile pentru îngrijiri (ACA), termenul "plan de referință" a fost utilizat pe scară largă. Dar este folosit pentru a descrie două aspecte foarte diferite ale reglementărilor legii, care pot fi confuze pentru consumatori. În general, contextul vă va permite să stabiliți ce definiție se face referire, atâta timp cât înțelegeți ambele tipuri de planuri de referință.
Planul de referință se referă la:
- Cel de-al doilea plan de argint cu cel mai mic cost în schimbul din fiecare zonă, pe piața asigurărilor individuale, SAU
- Planul pe care fiecare stat îl utilizează pentru a defini beneficiile esențiale pentru sănătate în cadrul acelui stat pentru planurile individuale și de grupuri mici.
Acestea sunt două concepte foarte diferite, dar ambele au același nume, ceea ce poate duce cu siguranță la confuzie. Să aruncăm o privire asupra modului în care funcționează fiecare tip de plan de referință.
Planul de argint al celui de-al doilea cel mai mic cost din schimb
Pentru persoanele care beneficiază de subvenții de prime ACA (credite fiscale premium) , sumele subvenției se bazează pe menținerea primei după subvenționare a celui de-al doilea plan de argint cu cel mai mic cost la un procent prestabilit al venitului înscrisului . Cel de-al doilea plan cu cele mai mici costuri se numește planul de referință.
Planul de referință variază de la o zonă la alta și de la un an la altul, de vreme ce statutul său de referință este determinat în întregime de prețul său față de celelalte planuri de argint disponibile în acea zonă.
Deci, în cadrul unui stat, ar putea exista mai multe planuri de referință diferite dacă statul are o piață de asigurări robustă care variază de la o localitate la alta sau ar putea exista un plan unic care să dețină punctul de referință în întregul stat, dacă statul are un singur asigurător sau mai mulți asigurători cu prețuri consecvente în stat.
În timpul înscrierii deschise pentru acoperirea individuală a pieței (de la 1 noiembrie la 15 decembrie), consumatorii pot vedea care va fi costul planului de referință pentru anul următor. Ei vor vedea, de asemenea, ce sumă - dacă este cazul - pe care enrollee le va primi în subvenții de prime, în funcție de cât va costa planul de referință pentru acel înscris, costul planului real pe care doresc să îl cumpere și venitul (și procentul asociat din veniturile pe care ar trebui să le plătească pentru planul de referință, matematica pentru care este explicată aici).
Planul de referință poate fi oferit de o societate de asigurări diferită de la un an la altul, deoarece asigurătorii își schimbă prețurile în fiecare an. Preturile sunt apoi stabilite pentru anul, deci planul de referinta dintr-o anumita zona nu se va schimba pana in anul urmator, cu exceptia cazului in care un asigurator iese din piata la jumatatea anului (acest lucru este rar, dar sa intamplat - unele CO-OP au fost forțați să închidă la mijlocul anului în 2015 și 2016). Dar, pentru anul următor, clasamentul asigurătorilor pe scala de prețuri se poate amesteca, deoarece unii asigurători își măresc ratele mai mult decât alții, iar alții chiar reduc ratele de la un an la altul.
Dar punctul de intrare pentru a înțelege este că subvenția dvs. premium se bazează pe suma pe care ar fi costat-o să cumpărați planul de referință.
Puteți utiliza această subvenție pentru a cumpăra orice plan de metal la nivel de schimb. Nu trebuie să cumpărați planul de referință, dar subvenția dvs. premium va fi aceeași sumă, indiferent de planul pe care îl alegeți (valoarea primei după subvenționare va varia considerabil, în funcție de planul pe care îl alegeți).
Standarde bazate pe stat pentru beneficii esențiale pentru sănătate
Celălalt tip de plan de referință este planul de referință în fiecare stat pentru a determina ce beneficii sunt acoperite de planurile individuale și de grupuri mici din stat. Toate noile planuri individuale și de grupuri mici trebuie să acopere 10 beneficii esențiale pentru sănătate (există o anumită marjă pentru acoperirea zonelor / vizuale pediatrice, dar celelalte nouă beneficii esențiale pentru sănătate trebuie să fie integrate în toate planurile individuale și mici ale ACA).
Și în timp ce planurile de grupuri mari nu trebuie să acopere beneficiile esențiale pentru sănătate, ele nu pot impune maxime de beneficii anuale sau pe viață pentru niciun fel de beneficii esențiale pentru sănătate pe care le acoperă.
Prin urmare, este important să clarificați ceea ce este considerat un beneficiu esențial pentru sănătate. ACA le-a definit cu accidente vasculare largi, menținând conturul celor zece beneficii esențiale pentru sănătate, cu puncte de glonț care se potriveau pe o jumătate de pagină. De asemenea, legea a remarcat faptul că Departamentul de Sănătate și Servicii Umane (HHS) ar avea sarcina de a se asigura că acoperirea ar fi "egală cu domeniul de aplicare a beneficiilor furnizate în cadrul unui plan tipic de angajator.
De acolo, guvernul federal a lăsat-o pe HHS să rezolve detaliile. HHS, la rândul său, a însărcinat fiecare stat să desemneze un plan de referință care ar fi folosit ca plan de referință pentru noile planuri individuale și de grupuri mici în acel stat. În 2012, HHS a publicat o listă cu întrebări frecvente despre planurile de referință , pentru a ajuta statele să se conformeze acestui proces, iar în 2015 au fost publicate îndrumări suplimentare . Statelor li sa permis să își aleagă planul de referință de la una din următoarele patru opțiuni ("cea mai mare" este determinată pe baza înscrierii):
- Unul dintre cele trei mari planuri de grupuri mici din stat
- Unul dintre cele mai mari trei planuri de beneficii pentru sănătate ale angajaților de stat (acoperire pentru angajații statului)
- Unul dintre cele trei mari planuri federale de beneficii ale angajaților (opțiunile FEHBP oferite angajaților federali)
- Cel mai mare plan non-Medicaid HMO oferit pe piața comercială a statului.
Ideea era că oricare dintre aceste opțiuni ar oferi o acoperire solidă și robustă și ar fi puțin probabil să ofere o acoperire "oase goale", deoarece acestea erau oferite lucrătorilor guvernamentali sau erau selectați de un număr semnificativ de întreprinderi pentru a-și asigura angajații.
Pentru 2014 până în 2016, planul de referință a fost un plan care a fost oferit în 2012 (de vreme ce statele și-au stabilit planurile de referință). Unele dintre ele au trebuit să fie completate pentru a se asigura că acopereau toate EHB-urile, deoarece planurile nu trebuiau încă să fie conforme ACA în 2012. Pentru anul 2017 și după aceea, planul de referință este un plan care a fost oferit în 2014. Aproape toate statele au optat pentru planurile de grupuri mici ca punct de referință. Detaliile detaliate ale planului pentru selectarea planului de referință al fiecărui stat sunt disponibile aici.
Planurile individuale ale pieței și ale grupurilor mici oferite într-un stat trebuie să includă o acoperire care este "substanțial egală" cu beneficiile oferite de planul de referință pe care statul le-a selectat. Există continuitate de la o stare la alta, deoarece ACA a definit parametrii generali pentru EHB. Dar variația planurilor de referință de stat este motivul pentru care veți vedea anumite servicii - cum ar fi tratamentul infertilității - acoperite în mod diferit de la stat la stat, pe baza fie a mandatelor care se aplică în stat, fie a diferențelor de la planul de referință al unui stat la altul.
În octombrie 2017, HHS a publicat parametrii de beneficii și de plată propus pentru anul 2019, care includau unele modificări propuse legate de planurile de referință EHB. Dacă vor fi finalizate așa cum se propune, statele ar avea o anumită flexibilitate începând din 2019, inclusiv opțiunea de a adopta planul de referință al unui alt stat sau de a include diferite segmente ale planurilor de referință ale diferitelor state pentru a-și crea propriul plan hibrid de referință. În plus, statele ar putea să aleagă sau să elaboreze anual un nou plan de referință, în loc să continue să utilizeze planul de referință finalizat pentru 2017.
Un cuvânt din
Când auziți că cineva vorbește despre un plan de referință în raport cu ACA, contextul vă va permite să stabiliți ce tip de plan de referință este discutat.
Se vorbește despre cel de-al doilea plan de argint cu cel mai mic cost oferit pe piața individuală de pe bursă sau despre planul pe care un anumit stat le-a selectat pentru a servi ca pachet de beneficii de bază pe care toate planurile individuale și mici ale ACA statul se bazează? Odată ce ați aflat că detaliile de mai sus vă vor ajuta să înțelegeți discuția.
> Surse:
> Centrele pentru Medicare și Medicaid Services. Centrul pentru informarea consumatorilor și supravegherea asigurărilor. Standardele esențiale privind beneficiile pentru sănătate: asigurarea calității, a acoperirii accesibile.
> Centrele pentru Medicare și Medicaid Services. Centrul pentru informarea consumatorilor și supravegherea asigurărilor. Informații privind planurile de referință privind beneficiile esențiale pentru sănătate (EHB).
> Centrele pentru Medicare și Medicaid Services. Beneficii esențiale pentru sănătate: Lista celor mai mari trei produse mici de grup pe stat . 8 aprilie 2015.
> House.gov. Textul legii privind protecția pacienților și accesibilitatea acestora .
> Serviciul de venituri interne. Procedura de venit 2017-36 .
> Kaiser Family Foundation. Planurile esențiale privind beneficiile pentru sănătate (EHB), 2017.