Ce este inclus
O înregistrare medicală este o documentație sistematică a istoricului medical și a îngrijirii pacientului. Acesta conține, de obicei, informațiile privind sănătatea pacientului (PHI), care includ informații de identificare, istoricul sănătății, constatările examenului medical și informațiile de facturare.
În mod tradițional, înregistrările medicale au fost păstrate în formă de hârtie, cu filele care separă secțiunile. Ca urmare a generării rapoartelor tipărite, acestea au fost mutate în fila corectă. Odată cu apariția înregistrării electronice a pacientului , aceste secțiuni pot fi găsite în continuare, dar ca file sau meniuri în cadrul înregistrării electronice.
Demografia pacientului
Face sheet, Formular de înregistrare :
- Numele pacientului
- Adresele și numerele de telefon (acasă și mobil)
- Adresa de email
- Sex, vârstă, zi de naștere și rasă (etnie)
- Ocupația și numele Angajatorului, adresa și numărul de telefon
- Numele soțului și informațiile de contact
- În cazul informațiilor de contact de urgență
Informatie financiara
- Numele plătitorului de asigurări, adresa și numărul de telefon
- Numele abonatului
- Numărul politicii
- Numele, adresa și numărul de telefon al părții responsabile
- Numărul angajat al angajatorului, al ocupației și al angajatorului
- Relația pacientului cu asiguratul
Formulare de consimțământ și autorizare
Consimțământul pentru tratament : Pentru orice curs de tratament care depășește procedurile medicale de rutină, medicul trebuie să dezvăluie cât mai multe informații posibil, astfel încât pacientul să poată lua o decizie în cunoștință de cauză cu privire la îngrijirea sa. Aceste informații ar trebui să includă:
- Diagnostic și șanse de recuperare
- Curs recomandat de tratament
- Riscurile și beneficiile implicate în tratament
- Riscuri dacă nu se ia nici un tratament
- Probabilitatea succesului în cazul tratamentului
- Provocările de recuperare și durata de timp
Alocarea beneficiilor: pacientul sau garantul autorizează compania lor de asigurări de sănătate să efectueze plăți direct medicului, practica medicală sau spital pentru tratamentul primit.
Eliberarea informațiilor: o autorizație valabilă pentru a elibera informații de sănătate protejate include:
- Verificarea identității, cum ar fi permisul de conducere.
- O descriere a informațiilor care trebuie utilizate sau dezvăluite.
- Numele persoanei sau organizației autorizate să dezvăluie informațiile.
- Numele persoanei sau organizației că informațiile trebuie divulgate.
- Semnătura persoanei împuternicite să elibereze informațiile.
Istoria tratamentului
- Ședințele principale
- Istoria bolii
- Semnele vitale
- Examinare fizică
- Istoric chirurgical
- Obstetrică istorie
- Alergii medicale
- Istorie de familie
- Istoricul imunologiei
- Obiceiuri cum ar fi exercițiul, dieta, consumul de alcool, fumatul și consumul / abuzul de droguri
- Istoria dezvoltării
Note de progres
Notele de progres includ informații noi și modificări în timpul tratamentului pacientului. Acestea sunt scrise de toți membrii echipei de tratament a pacientului. Unele dintre informațiile incluse în notele de progres includ:
- Observații privind starea fizică și psihică a pacientului
- Modificări bruște ale stării pacientului
- Semne vitale la anumite intervale
- Alimentarea cu alimente
- Funcțiile vezicii și intestinelor
Ordinul și prescripțiile medicului
Ordinul medicului pentru ca pacientul să primească teste, proceduri sau intervenții chirurgicale, inclusiv instrucțiuni către alți membri ai echipei de tratament.
Prescripții pentru medicamente și materiale medicale sau echipamente pentru utilizarea la domiciliu a pacienților.
consulturi
Constatări și opinii de la medici consultanți.
Rapoartele de laborator
Rezumat al rezultatelor obținute în urma testelor de laborator.
Radiologie Rapoarte
Rezumat al rezultatelor obținute din testarea radiologică.
Notele de îngrijire medicală
Asistentele medicale includ documentația separată de medic, inclusiv:
- Evaluarea pacientului
- procese
- Intervenţie
- Evaluare
Lista medicamentelor
Medicamente cu prescripție și fără prescripție medicală, incluzând doza, metoda de administrare și programul.
Notificarea HIPAA privind practicile de confidențialitate
Această notificare, conform cerințelor HIPAA Privacy Privacy , le oferă pacienților dreptul de a fi informați cu privire la drepturile lor de confidențialitate, deoarece se referă la informațiile despre sănătate protejate (PHI).
Fiecare cabinet medical are responsabilitatea față de pacienții lor prin legea federală de a păstra informațiile personale și sigure ale sănătății personale. Dezvăluirile făcute cu privire la informațiile de sănătate protejate de pacient fără autorizația lor sunt considerate a fi o încălcare a regulii de confidențialitate în cadrul HIPAA. Cele mai multe încălcări ale confidențialității nu se datorează unei intenții rău intenționate, ci sunt accidentale sau neglijente din partea organizației.
- Dezvoltarea unui proces oficial de gestionare a securității, inclusiv elaborarea de politici și proceduri, audituri interne, plan de urgență și alte măsuri de protecție pentru a asigura respectarea de către personalul medical.
- Elaborați politici pentru verificarea autorizațiilor de acces, controlul echipamentelor și manipularea vizitatorilor.
- Elaborați și furnizați documentație, inclusiv instrucțiuni privind modul în care cabinetul medical vă poate ajuta să protejeze PHI (de exemplu, deconectați calculatorul înainte de al părăsi fără supraveghere).
- Stabiliți identificarea unică a utilizatorilor, inclusiv parolele și numerele PIN.