Rambursarea de asigurare depinde de acuratețea codării medicale
Codificarea medicală este un factor major în obținerea rambursării asigurărilor, precum și în păstrarea înregistrărilor pacienților. Precizările de codificare permit plătitorului de asigurări să cunoască boala sau rănirea pacientului și metoda de tratament.
Soluționarea cererilor medicale este procesul utilizat de asigurători pentru a examina codarea și a decide dacă o procedură va fi rambursată, refuzată sau redusă.
Dacă există o eroare în codificare, aceasta poate duce la respingerea revendicării. Diagnosticul sau procedura facturate nu pot fi acoperite de programul de asigurare sau pot fi acoperite parțial, chiar dacă au fost autorizate în prealabil
Ca urmare, furnizorul nu poate fi plătit integral pentru serviciul furnizat sau pacientul poate fi în mod neașteptat responsabil pentru plata serviciilor din buzunar.
Pericolele de supracoperire și subcadrare
Pot exista și consecințe juridice și financiare pentru codarea medicală inexactă. Supracultarea este codul de raportare într-un mod care duce la o plată mai mare de către asigurător. Acest lucru poate fi considerat fraudă și poate duce la urmărirea penală, cu sancțiuni juridice și financiare.
Problema opusă este subcodificarea, fără a include codurile pentru toate procedurile efectuate sau codarea acestora pentru procedurile care sunt rambursate la o rată mai mică. Acest lucru duce la venituri pierdute pentru furnizor.
Cele mai de bază informații necesare pentru codificarea revendicărilor sunt codurile ICD (Clasificarea Internațională a Bolilor) cunoscute altfel sub numele de coduri de diagnosticare.
Coduri de diagnostic și procedură
Codurile de diagnosticare sunt utilizate pentru a descrie diagnosticul, simptomul, afecțiunea, problema sau reclamația asociată cu tratamentul unui pacient.
Diagnosticul trebuie codificat la cel mai înalt nivel de specificitate al vizitei.
În general, codurile ICD sunt utilizate împreună cu codurile HCPCS (Codul de procedură comună în domeniul sănătății). Codurile HCPCS sunt definite în trei niveluri.
- Nivelul I Codurile CPT (Codul de procedură curentă) sunt alcătuite din numere de 5 cifre și sunt gestionate de Asociația Medicală Americană (AMA). Codurile CPT sunt utilizate pentru a identifica serviciile și procedurile medicale ordonate de medici sau de alți profesioniști licențiați.
- Nivelul II HCPCS sunt coduri alfanumerice care constau dintr-o literă alfabetică urmată de patru numere și sunt gestionate de Centrele pentru Medicare și Medicaid Services (CMS). Aceste coduri identifică serviciile non-medic, cum ar fi serviciile de ambulanță, echipamente medicale durabile și farmacie.
- Codurile de nivel III sunt codurile alfanumerice W, X, Y sau Z urmate de un cod numeric din patru cifre. Altfel cunoscut sub numele de coduri locale, aceste coduri sunt folosite ca un cod diferit atunci când nu există cod I sau II pentru a le identifica.
Cele mai complexe coduri sunt DRG (grupurile asociate diagnosticului). DRG-urile sunt o combinație de:
- Diagnostic
- Proceduri
- complicaţiile
- Simptome
- Condiții preexistente
- Vârsta și sexul
DRG-urile sunt utilizate doar pentru a codifica mențiunile de internare. Mulți asigurători plătesc în conformitate cu DRG, prin urmare, exactitatea tuturor componentelor este esențială pentru a solicita rambursarea corespunzătoare.
O revendicare exactă depinde de mai multe componente. Starea la zi cu privire la modificările anuale de codare, respectarea standardelor de codare standard și păstrarea înregistrărilor detaliate ale pacientului sunt modalități simple de a vă asigura că afirmațiile medicale sunt corecte.