Următorii termeni de gestionare a beneficiilor în farmacie, Medicare și de rambursare Medicaid sunt enumerați în ordine alfabetică, care acoperă doar câțiva termeni. Vă rugăm să rețineți că lista este, de asemenea, la fel de departe de un glosar cuprinzător de termeni de asigurare, așa cum este posibil să fie.
Prețul mediu al producătorului (AMP)
AMP este baza pentru plățile efectuate prin prescripție de medicamente către farmaciile din cadrul Medicaid.
Centrele pentru Medicare & Medicaid Services definesc acest lucru ca ceea ce angrosiștii plătesc producătorii de droguri și nu este o adevărată medie a plăților pentru produsele medicamentoase. Agenția aplică factori de ponderare valorilor brute ale dolarului raportate fiecărui trimestru federal fiscal în funcție de categoria și calea de administrare, apoi încarcă valorile ponderate într-o formulă pentru a calcula limita superioară federală (a se vedea mai jos). FUL este numărul real pentru plățile Medicaid.
Prețul mediu de vânzare (ASP)
Utilizarea CMS ASP ca număr principal pentru a calcula rambursările pentru medicamentele facturate în cadrul Medicare Partea B. Fiecare trimestru, fiecare farmacist autorizat de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente trebuie să raporteze către CMS prețul mediu pe care îl plătește pentru fiecare produs pe care îl vinde angrosistilor, spitalelor și farmaciilor . ASP diferă de AMP în primul rând prin faptul că este ușor mai mare. Această diferență rezultă din faptul că ASP nu sunt ajustate pentru tipul de produs sau pentru cumpărător.
Prețul mediu cu ridicata (AWP)
PBM-urile și companiile de asigurări de sănătate se bazează în mare măsură pe AWP pentru a calcula ratele de rambursare a produselor medicamentoase. Este practic identic cu AMP, deoarece producătorii de medicamente utilizează aceleași criterii pentru raportarea valorilor. Media pe care angrosiștii le plătesc pentru produse diferă adesea de AMP, deși, așa cum am discutat mai jos.
Thompson Reuters compilează și publică AWP anual în Cartea Roșie .
Taxele de distribuire
Taxele de distribuire se adaugă la ratele de rambursare a produselor pentru a acoperi costurile unei afaceri de farmacie și de a oferi îngrijire și consiliere pentru pacienți. Asociația Națională a Medicilor de Lanț afișează aceste costuri, incluzând salariile angajaților, plata ipotecilor sau a chiriilor, produsele de ambalare a medicamentelor, furnizarea de informații tipărite pacienților și întâlnirea cu pacienții. Comisioanele de distribuire, care variază în funcție de tipul de produs și sunt fie negociate cu asigurători privați, fie stabiliți prin programe de sănătate guvernamentale, ar trebui să permită, de asemenea, un profit mic pentru farmacie. Acest lucru nu este întotdeauna cazul și devine din ce în ce mai greșit în conformitate cu Medicaid, deoarece statele caută economii în program care adesea constituie un singur element bugetar cel mai mare.
Limita superioară federală (FUL)
CMS calculează FUL pentru majoritatea medicamentelor distribuite unui beneficiar al Medicaid prin înmulțirea AMP a produsului cu 175%. O prevedere a Legii privind protecția și accesibilitatea pacienților, sau Obamacare, limitează ratele de rambursare FUL la medicamentele cu prescripție de marcă și medicamentele generice de prescripție disponibile de la mai mulți producători. În mod semnificativ, statele nu trebuie să plătească rambursări FUL în toate cazurile.
O formulă denumită cost maxim admisibil sau MAC poate fi aplicată pentru medicamente generice cu prescripție medicală.