Registrul electronic de sănătate (EHR) permite furnizorilor de asistență medicală să gestioneze eficient îngrijirea pacientului prin documentarea, stocarea, utilizarea și partajarea înregistrărilor pacientului. Înainte de apariția înregistrării electronice de sănătate, clinicienii au folosit formatul SOAP ca mod precis de documentare.
1 -
Registrul electronic de sănătateO înregistrare medicală este o documentație sistematică a istoricului medical și a îngrijirii pacientului. Acesta conține de obicei informațiile de sănătate protejate de pacient (PHI), care includ informații de identificare, istoricul sănătății, constatările examenului medical și informațiile de facturare. O înregistrare medicală tipică include:
- Diagrama pacientului
- Informatie financiara
- Formulare de consimțământ și autorizare
- Istoricul tratamentului
- Note de progres
- Ordinele și prescripțiile medicului
- consulturi
- Rapoarte de laborator
- Rapoarte radiologice
- Notele de îngrijire medicală
- Lista medicamentelor
- Notificarea HIPAA privind practicile de confidențialitate
Partea din fișa medicală care utilizează formatul SOAP este secțiunea Note de progres. SOAP reprezintă Subiect, Obiectiv, Evaluare, Plan. Formatul SOAP poate fi utilizat cu înregistrarea electronică a sănătății, așa cum se utilizează cu înregistrările medicale tradiționale.
2 -
S este subiectivS este subiectiv
Notele subiective se referă la ideile și sentimentele pacientului despre modul în care el sau ea vede starea de sănătate sau planul de tratament. Aceste informații trebuie documentate pe baza răspunsurilor pacientului la întrebări privind planurile de tratament sau bolile actuale.
Informațiile subiective includ:
- Istoric medical
- Istoria bolii actuale
- Revizuirea simptomelor
- Istorie sociala
- Istorie de familie
3 -
O este pentru obiectivO este pentru obiectiv
Obiectivele note se referă la semnele vitale ale pacientului, toate componentele examenului fizic și rezultatele laboratoarelor, raze X și alte teste efectuate în timpul vizitei pacientului.
Informațiile obiective includ:
- Temperatura, tensiunea arterială, pulsul și respirația
- Aspectul general
- Organele interne, extremitățile și afecțiunile musculo-scheletice
- Condiții neurologice și psihiatrice
- Alte informații bazate pe specialitate
4 -
A este pentru evaluareA este pentru evaluare
Evaluarea notează consolidarea împreună a informațiilor subiective și obiective, care au ca rezultat starea de sănătate a pacientului, stilul de viață sau diagnosticul. Evaluarea include o prezentare generală a progresului pacientului de la ultima vizită din perspectiva clinicianului.
Informațiile de evaluare includ:
- Principalele simptome și diagnostice
- Progresul pacientului
- Diagnostic diferentiat
- Descrierea de bază a pacientului și starea prezentată
5 -
P este pentru planP este pentru plan
Notele de plan se referă la modul de acțiune ca rezultat al notelor de evaluare. Notele de plan includ ceea ce medicul intenționează să facă sau instrui pacientul să facă pentru a trata pacientul sau pentru a-și adresa preocupările. Aceasta ar include documentarea ordinelor medicului pentru o varietate de servicii oferite pacientului.
Informațiile despre plan includ:
- Testarea în laborator
- Servicii de radiologie
- Proceduri
- Informații de referință
- Prescripții sau medicamente OTC
- Educația pentru pacienți
- Alte teste
6 -
Utilizarea SOAP pentru prevenirea erorilor medicaleExistă multe motive pentru care apar erori medicale în cabinetul medical. Cele mai multe practici au un sistem sau ar trebui să aibă un sistem de prevenire a apariției erorilor, dar comunicarea slabă este motivul numărul 1 că apar erori medicale atunci când un sistem este instalat. Personalul medical, asistentele medicale și medicii trebuie să înțeleagă importanța documentației, care este cea mai bună modalitate de a comunica evenimentele pacientului.
Documentația nu include doar simptome, diagnostic, îngrijire, tratament și medicamente, dar și problemele și riscurile pentru sănătatea și siguranța informațiilor pot fi eficiente în prevenirea erorilor medicale. Amintiți-vă să documentați greșelile anterioare și chiar preocupările pacientului. Nu toate erorile pot fi evitate, dar atunci când informațiile sunt documentate cu precizie, profesioniștii din domeniul sănătății pot identifica și corecta greșelile înainte de apariția unui eveniment medical advers.
Înregistrările incomplete sau inexacte ale pacienților și defecțiunile de comunicare pot avea consecințe grave asupra cabinetului medical și a pacienților săi. O informație vitală care nu este comunicată poate avea rezultate dezastruoase. Deși unele neajunsuri sunt inevitabile, comunicarea eficientă poate avea ca rezultat rezultate mai bune pentru pacienți și succesul general al cabinetului medical.