Propagarea informațiilor depășite, inexacte
Copy-paste este una dintre cele mai utile funcții disponibile utilizatorilor oricărui sistem de documentare electronic. Clinicienii folosesc înregistrările medicale electronice (EHR) pentru a documenta detaliile unei întâlniri cu asistența medicală. Astfel de detalii includ simptomele pe care pacientul le raportează, examenul fizic, rezultatele testelor, diagnosticul, evaluarea și planurile de tratament. Atunci când problema pacientului este recurentă sau cronică, clinicianul trebuie să documenteze actualizări privind aceeași problemă în mod repetat.
Pentru a spori eficiența, clinicianul poate utiliza copiere-pastă pentru a aduce porțiuni din documentație de la o înregistrare la alta.
În timp ce copiați-pastă este un instrument convenabil pentru medici ocupați, aceasta poate duce la erori inexacte, înșelătoare și potențial periculoase în EHR . De asemenea, s-au exprimat îngrijorări cu privire la asistentele medicale care utilizează copiați-pastă și copiați înainte în fluxuri, ceea ce duce la transferarea informațiilor potențial inexacte sau depășite. Acest articol se va concentra pe capcanele clinice ale copiei paste inadecvate.
Informațiile depășite care afectează îngrijirea pacientului
Problema principală este că informațiile care au fost exacte atunci devin inexacte dacă nu sunt actualizate pentru a reflecta starea actuală a pacientului. Cu copy-paste, este prea ușor să propagați informațiile și să neglijați să le actualizați.
De exemplu, luați în considerare următoarea descriere a unui pacient spitalizat pentru pneumonie care dezvoltă umflarea piciorului stâng în a treia zi a cursului spitalului.
Medicul care efectuează tratamentul comandă o ultrasunete pentru a determina dacă umflarea piciorului se datorează unei tromboze venoase profunde ( cheag de sânge ). Rezumatul sumar la sfârșitul notei medicului include descrierea tratamentului pacienților cu pneumonie , precum și următoarea afirmație:
"Umflarea piciorului stâng. Venus ultrasunete Doppler comandat. "
Mai tarziu in acea zi, medicul afla ca ultrasunetele sunt negative.
În ziua următoare, pentru a economisi timp, folosește funcția de copiere și lipire și introduce aceeași notă sumară din ziua precedentă în notă. Dar neglijează să actualizeze nota cu rezultatele ultrasunetelor.
Deoarece nu a actualizat informațiile, înregistrarea este acum depășită și, prin urmare, inexactă. Afirmă că statutul de ultrasunete este "comandat", dar ultrasunetele au fost efectiv efectuate și rezultatele sunt cunoscute.
Mai puține și mai puține EHR Note introduse manual
Înregistrările medicale inaccesibile, inexacte, pot afecta siguranța pacienților, în special atunci când alți medici (cum ar fi specialiștii și consultanții) se bazează pe nota pentru a fi la curent cu progresul unui pacient. Potențialul de eroare se înmulțește dacă informațiile inexacte sunt propagate în întreaga înregistrare a pacientului în EHR și în alte sisteme de informații de sănătate conectate.
Această problemă poate apărea în înregistrările în spitale și în ambulatoriu. În 2013, profesorul asistent Daryl Thornton de la Case Western Reserve University din Cleveland a condus un studiu care a constatat că 82% din notele dintr-o unitate de terapie intensivă au fost create de medici rezidenți (în formare) și 74% din notele create de medicii participanți (complet instruiți) cel puțin 20% au copiat informațiile din secțiunea care conține evaluarea și planul.
În august 2017, un studiu a fost, de asemenea, publicat în Jurnalul Asociației Medicale Americane (JAMA), care a arătat că situația privind copierea și lipirea datelor rămâne îngrijorătoare până în prezent. Cercetătorii de la Universitatea din California, San Francisco au analizat notele de progres ale spitalizării, scrise de 460 de clinicieni pe o perioadă de 8 luni. Ei au concluzionat că mai puțin de o cincime din note erau introduse manual. Adesea, medicii au copiat sau importat înregistrările. Rezidenții au folosit aceste tehnici mai frecvent decât studenții în medicină, cei care au intrat în mod manual peste 10% din notele lor.
Un alt dezavantaj al copy-paste este că îi descurajează pe medici să-și exercite abilitățile de gândire critică în analizarea, sintetizarea și comunicarea stadiului pacientului în notele de progres.
Cu copia-pastă, notele de progres pot deveni ușor umflate cu informații exterioare, învechite, în timp ce ascund cele mai importante detalii despre starea pacientului.
Recomandări privind cele mai bune practici pentru limitarea riscurilor
Asociația americană pentru managementul informațiilor în domeniul sănătății recomandă ca " utilizarea funcțiilor de copiere / paste în EHR să fie permisă numai în prezența unor controale tehnice și administrative puternice care includ politici și proceduri organizaționale, cerințe privind participarea la instruirea și educația utilizatorilor și monitorizarea continuă . “
În timp ce copiați-pastă poate crește eficiența în anumite circumstanțe, beneficiile trebuie să fie cântărite împotriva potențialului de a crea documentație învechită, inexactă și inutil de lungă în EHR.
Pentru a spori siguranța pacienților și calitatea notelor, s-au propus strategii diferite. De exemplu, în conformitate cu politicile actuale ale spitalelor și instituțiilor, conținutul copiat și importat ar trebui să fie identificabil în mod clar, iar autorul original, ora și data înregistrării au fost notate. De asemenea, autorul final trebuie să fie conștient că este responsabil pentru tot conținutul documentului semnat. Acest lucru ar trebui să încurajeze medici să-și actualizeze meticulos și să le revizuiască. Multe instituții mari de îngrijire a sănătății interzic acum sau restricționează studenții să copieze note.
În general, a fost favorizată o abordare atentă și măsurată, care trebuie să includă educația personalului și monitorizarea atentă a notelor.
> Surse:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, și colab. Recomandări privind practicile de siguranță pentru folosirea copierii cu foi de curgere în regim de asistență medicală în setările spitalului. Jt Com J Qual pentru pacient . 2017; 43: 375-385.
> Asociația americană pentru managementul informațiilor în domeniul sănătății. Utilizarea adecvată a funcției de copiere și lipire în înregistrările electronice de sănătate. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Prevalența informațiilor copiate de către participanți și rezidenți în notele de progres privind îngrijirea critică. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Caracterizând sursa textului în notele electronice de înregistrare a înregistrărilor electronice. JAMA Medicină Internă . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Subiecte în managementul practicii: Copiați, lipiți și note clonate în dosare electronice de sănătate. Piept . 2014; 145: 632-638.