Când Beneficiarii Medicare pot conta pe acoperirea medicamentelor compuse?
În termen de câteva zile de raportare a faptului că un focar fatal de meningită fungică a fost cel mai probabil cauzat de injecții steroizi contaminate, pregătite de o companie care desfășoară o activitate de farmacie compusă, pacienții și autoritățile de reglementare au întrebat de ce administrația americană a alimentelor și medicamentelor nu a intervenit pentru a asigura siguranța implicate medicamente realizate la comandă.
Ce este compozitia de droguri?
Arta și știința de preparare a medicamentelor personalizate pentru pacienți este denumită compoziție medicamentoasă.
Pe baza unei prescripții medicale, o farmacie compozițională va amesteca ingredientele individuale împreună cu puterea exactă și doza necesară pentru pacient.
Beneficiarul Medicare: medicamente compuse
Știrile de presă au întrebat mai târziu dacă programul Medicare, care părea să fi plătit pentru mai multe dintre produsele administrate pacienților care suferă de dureri de spate, ar fi putut împiedica criza. Associated Press , de exemplu, a remarcat că Centrele pentru Medicare & Medicaid Services (CMS) au reguli împotriva plății pentru versiunile complexe de medicamente disponibile în general de la producătorii de medicamente.
Lucrarea a indicat în special decizia CMS de a înceta să acopere aproape toate soluțiile de inhalare compuse administrate prin nebulizator.
Medicare continuă să acopere majoritatea medicamentelor compuse, dar medicii prescriptori și farmaciștii trebuie să respecte regulile agenției pentru a asigura pacienților eligibili obținerea formelor de dozare de care au nevoie fără a trebui să plătească costul total din buzunar.
Regulile Medicare
Dacă nu se specifică altfel, Medicare Partea B acoperă medicamentele compuse administrate în spitale și în instituțiile de îngrijire pe termen lung. Aceasta include pulberile reconstituite cu soluție salină.
Negarea acoperirii
Refuzul de acoperire poate rezulta dintr-o hotărâre CMS sau FDA conform căreia un medicament nu este necesar din punct de vedere medical, prescris ilegitim și produs de o farmacie care produce atâtea doze ca un medic.
Actualizarea din 19 februarie 2010 a Manualului Medicare cu privire la medicamentele cu prescripție medicală cuprinde în mod succint definiția și criteriile de acoperire a medicamentelor compuse acordate beneficiarilor din partea D:
Produsele medicamentoase cu prescripție compuse pot conține: (1) toate componentele produsului medicamentos din partea D; (2) unele componente ale produsului medicamentos din partea D; sau (3) nici o componentă a componentelor medicamentului din partea D. Numai costurile asociate acelor componente care satisfac definiția unei medicamente din partea D sunt costuri admise în temeiul părții D ....
Costul forței de muncă asociat cu amestecarea unui produs compus care conține cel puțin o componentă de droguri partea D poate fi inclus în taxa de distribuire. ...
Pentru compușii care conțin toate produsele generice, ar trebui să se aplice genericul de împărțire a costurilor [adică, încărcat de pacient]. Dacă un compus conține produse de marcă comercială, sponsorul din partea D poate aplica distribuirea costurilor mai mari pentru întregul compus.
În general, rata de rambursare a CMS pentru un medicament combinat reflectă prețul en-gros sau prețul de vânzare pentru partea B sau Partea D pentru un produs disponibil comercial care conține ingredientele farmaceutice active plus costurile obișnuite de distribuire. Plățile pentru produse specifice variază în funcție de prețurile trimestriale ale produselor medicamentoase și ale livrărilor în vrac de API.
Partea D planifică ajustarea rambursărilor în conformitate cu termenii contractului de farmacie. Secțiunea 20.1.2 din acest raport de orientare privind acoperirea CMS descrie calculele de bază de rambursare.
Cum să faci Bill corect
Pregătirea, distribuirea și administrarea medicamentelor compuse pentru un beneficiar al Medicare trebuie să fie facturate "incident". Aceasta inseamna, in primul rand, ca pacientul trebuie sa fie sub tratament cu medicul, practicianul de asistenta medicala sau alt furnizor de asistenta medicala recunoscut de CMS care a prescris medicamentul. În al doilea rând, medicamentele compuse trebuie utilizate ca parte a tratamentului în curs de desfășurare. Un ghid de facturare pentru coderi observă că cererile pentru medicamente injectabile și perfuzate facturate conform părții B sunt cel mai probabil să fie plătite fără provocări.
În cadrul Sistemului comun de codificare a procedurilor medicale sau al HCPS J3490, medicamentele compuse sunt denumite medicamente neclasificate. Terminologia procedurală actuală, sau CPT, există pentru multe tipuri de compuși. Cu ambele sisteme de facturare, API-ul trebuie specificat.
Despre Medicaid?
Rambursările și procedurile de facturare pentru medicamentele compuse acordate beneficiarilor Medicaid diferă de la stat la stat, deoarece fiecare stat implementează reguli largi stabilite de CMS în moduri diferite. La nivel federal, Medicaid necesită acoperire a medicamentelor compuse când
- API-urile utilizate sunt aprobate de FDA.
- Programele de stat au stabilit rate de plată și rabat pentru produsele care conțin API.
- Doza obișnuită a fost pregătită și distribuită în baza unei ordonanțe legale de prescripție pentru un pacient cu o nevoie stabilită.
Detalierea regulilor pentru fiecare program Medicaid ar lua o carte. Asociația Națională a Directorilor Medicaid puncte vizitatori la site-ul fiecărui stat Medicaid, care va avea specificul privind combinarea medicamente pentru pacienții Medicaid.