Nu se poate vorbi într-adevăr inteligent despre cancerul de prostată fără o cunoaștere de lucru a testului de sânge PSA . Majoritatea oamenilor sunt familiarizați cu utilizarea PSA pentru a diagnostica cancerul de prostată într-un stadiu incipient. Există totuși alte utilizări importante pentru PSA.
Rolul variat al PSA
PSA joacă roluri diferite. Cel mai familiar este pentru depistarea cancerului. Este, de asemenea, utilizat pentru stadializarea bărbaților care sunt nou diagnosticați.
De exemplu, bărbații cu risc scăzut au un PSA sub 10 ani. Persoanele cu risc intermediar au un PSA de la 10 la 20. Bărbații cu risc crescut au niveluri PSA peste 20. PSA poate fi, de asemenea, utilizat pentru a detecta o recidivă de cancer după o intervenție chirurgicală sau radiații. Boala recurentă se poate comporta într-un mod indolent sau poate crește rapid. Ceea ce este interesant este faptul că rata de creștere a PSA, timpul necesar pentru dublare, oferă o perspectivă profundă asupra modului în care agresiv se va comporta cancerul în viitor. Prin urmare, tratamentul poate varia de la observație până la radiații sau crioterapie până la terapia privată de testosteron cu Lupron și chiar până la chimioterapie.
Monitorizarea PSA după operație sau radioterapie
PSA este vital pentru detectarea cancerului recidivant după intervenția chirurgicală sau prin radiații. În mod normal, după intervenția chirurgicală, PSA ar trebui să scadă la un nivel nedetectabil. Chiar și creșterile mici ale PSA reprezintă o indicație a posibilei recurențe a cancerului. După radiații , presupunând că boala a fost vindecată, PSA rămâne în general sub 1,0 la nesfârșit.
Cu toate acestea, cu radiații există excepții. În primul rând, nivelurile de PSA scad adesea încet după radiații, uneori având nevoie de câțiva ani pentru a ajunge la punctul lor cel mai scăzut. În al doilea rând, pot apărea creșteri temporare ale PSA, mai ales după tipul de radiație de implantare a semințelor. Creșterile PSA noncanceroase, denumite "PSA Bumps" se pot dezvolta după 1 până la 4 ani, creând consternare cu privire la posibilitatea recurenței cancerului.
PSA Bump se crede că rezultă dintr-o reacție imună întârziată a prostatei. Vestea bună este că un PSA Bump poate fi de fapt asociat cu rate mai mari de vindecare. Vestea proastă este că interpretarea greșită a unei ciocniri ca o recurență poate sperie pe bărbați (și pe medicii lor) în inițierea terapiei hormonale inutile.
Definirea diferitelor tipuri de recăderi
Atunci când se confirmă recurența cancerului, rata de dublare a PSA indică agresivitatea tumorii. De exemplu, PSA care necesită dublare pentru mai mult de 12 luni reprezintă o reapariție a gradului foarte scăzut - una care nu poate necesita tratament. Pe de altă parte, cancerul care necesită mai puțin de trei luni să se dubleze se comportă agresiv. În cele din urmă, tratamentul pentru boala recidivantă este condus de trei lucruri: categoria de risc inițială înainte de intervenție chirurgicală sau radiații ( scăzută vs. intermediară vs. înaltă ), timpul de dublare a PSA și localizarea cancerului recidivat determinat cel mai bine prin scanare , sau de ceea ce surprinde un doctor cu cancer de prostată cu experiență.
Timpul de dublare PSA
Selecția tratamentului este puternic influențată de creșterea ratei PSA. De exemplu, dacă PSA se dublează în mai puțin de trei luni (sau chiar mai puțin de șase luni), este probabil necesar un tratament agresiv combinat cu Lupron plus radiații (sau criochirurgie la bărbații tratați anterior cu radiații).
Dacă rata de dublare PSA este cuprinsă între șase și 12 luni, o abordare mai puțin agresivă a tratamentului numai cu radiații, criochirurgie singură sau Lupron intermitent ar fi rezonabilă. Unii bărbați cu boală recidivantă PSA au o afecțiune care crește atât de încet și nu este nevoie de niciun tratament. Acesta este cazul când durează mai mult de un an pentru ca PSA să se dubleze.
PSA Doubling Times Între 6 și 12 luni
Ce se întâmplă în situațiile în care boala recurentă pare a fi localizată la prostata sau fosa prostatei, nodurile sunt clare, categoria de risc inițială a fost Intermediar-Risk și timpul de dublare PSA este între șase până la 12 luni?
Ar trebui un om cu cancer de prostată să aibă tratament local numai cu radiații sau crioterapie? Dar lupronul intermitent singur? Ar trebui să facem radiații cu un curs scurt de Lupron? Cel mai bun răspuns este că nu știm cu adevărat. Într-o situație ca aceasta, pacienții trebuie să se familiarizeze cu toate efectele secundare potențiale ale fiecăruia dintre aceste moduri diferite de acțiune. Preferința personală este o tehnică de selecție perfect rezonabilă.
Foarte rapid PSA Doubling Times
Un timp de dublare PSA, de trei luni sau mai puțin, este un indicator puternic al unei situații potențial periculoase pentru viață. Chiar dacă scanările pot fi clare, tratamentul trebuie să fie agresiv. Chiar și utilizarea tratamentului neortodox poate fi justificată. Noi agenți precum Zytiga sau Xtandi ar putea fi luați în considerare. Studiile recente indică, de asemenea, că bărbații au o supraviețuire mai bună atunci când iau șase cicluri de Taxotere împreună cu Lupron.
Categoria originală de risc
În general, tratamentul ar trebui să fie mai agresiv (constând dintr-o combinație de radiații Lupron și radiații limfatice pelvine), în cazul în care categoria de risc inițială era de risc ridicat . Tratamentul ar trebui să se bazeze pe o abordare mai puțin agresivă - crioterapia în monoterapie, numai la radiații sau numai la Lupron - în cazul în care categoria de risc inițială era de risc scăzut .
Căutarea locației cancerului
Bărbații cu PSA în creștere după o intervenție chirurgicală sau prin radiații ar trebui inițial să efectueze studii standard de imagistică în încercarea de a determina localizarea cancerului. Din păcate, scanările "standard" precum CT și RMN nu reușesc deseori să detecteze cancerul recurent, mai ales dacă PSA este mai mic de 10. Scannele PET îmbunătățite cu acetat C11 sau colină pot detecta localizarea bolii recurente cu niveluri mult mai mici ale PSA. Din păcate, aceste scanări PET sunt atât de noi încât acoperirea de asigurare poate fi indisponibilă.
Scanările "standard" folosite în mod obișnuit sunt:
- Aparatul cu ultrasunete color Doppler sau RMN multiparametric pot fi folosite pentru a căuta cancer rezidual în fosa chirurgicală după intervenția chirurgicală sau în glanda prostatică la bărbații tratați anterior cu radiații.
- Scanările pelvine RMN sau CT sunt utilizate pentru a verifica răspândirea în ganglionii limfatici pelvieni.
- Technetium scanările osoase sunt standardul vechi. Noile scanări ale oaselor F18 PET sunt totuși de preferat deoarece pot detecta cancere mult mai mici decât scanările osoase de technețiu.
Când scanează nu se prezintă metastaze după operație
În general, bărbații cu risc scăzut sau cu risc intermediar înainte de intervenție chirurgicală și care dezvoltă o creștere PSA cu un timp de dublare între șase până la 12 luni vor avea rate relativ bune de vindecare cu radiații de salvare la fosa prostatei. Alternativ, bărbații care sunt nervoși în legătură cu efectele secundare ale radiațiilor pot considera suprimarea PSA cu Lupron intermitent administrat timp de șase luni. Bărbații care au timpi de dublare mai rapizi, de exemplu sub șase luni, ar trebui probabil să aibă radiații la nivelul ganglionilor pelvieni, combinate cu o durată relativ mai lungă a lui Lupron, să spunem de la 12 la 18 luni. Bărbații cu risc crescut ar trebui să ia în considerare cu siguranță radiația nodului cu 12 până la 18 luni de Lupron. Ar putea chiar să ia în considerare adăugarea unor agenți mai puternici, cum ar fi Zytiga, Xtandi sau Taxotere.
Când scanările sunt clare după radiație
Pentru un PSA în creștere după radiații, una dintre cele mai populare abordări este înghețarea cancerului rezidual în prostată cu criochirurgie. Această abordare a devenit și mai populară odată cu apariția unor scanări mai bune care permit crio-chirurgului să sub-selectați o porțiune a glandei și să trateze cancerul cu tratament focal, în loc să trateze întreaga prostată. Efectele secundare cu crioterapie focală sunt mult mai ușoare comparativ cu înghețarea întregii glande și cu mult mai puțin toxice decât încercarea de a îndepărta prostaticul chirurgical. Îndepărtarea chirurgicală a prostatei după radiații nu ar trebui să fie niciodată luată în considerare datorită ratelor extrem de ridicate de incontinență și impotență.
O altă alternativă în această situație este aceea de a da Lupron intermitent. Acest lucru va suprima în mod eficient boala locală și acest lucru este o considerație rezonabilă la bărbații care au dublat timp de peste șase luni dacă categoria de risc inițială a fost fie risc scăzut, fie risc intermediar . Bărbații care au recăderi locale dar care au fost inițial de risc ridicat sunt, probabil, mai bine deserviți de o încercare agresivă de a vindeca boala cu criochirurgie sau implantare a semințelor, mai degrabă decât pur și simplu suprima boala cu Lupron de la sine.
Lupron singuri după o intervenție chirurgicală sau radiații când scanările sunt clare
După cum sa sugerat mai sus, dacă scanările au fost finalizate și localizarea recidivei pare a fi locală, bărbații au, de asemenea, opțiunea de a trata boala recidivantă cu Lupron. Lupronul însăși, cu toate acestea, are diferite efecte secundare și nu este aproape niciodată curativ. Chiar și așa, controlul bolii pentru mai mult de zece ani este comun. Pentru a reduce efectele secundare, Lupron poate fi utilizat intermitent. Un protocol tipic intermitent constă în tratamentul administrat timp de șase până la 12 luni după care Lupronul este oprit. În timp, testosteronul se recuperează și PSA începe să crească. Un al doilea ciclu de Lupron este pornit atunci când PSA revine la linia de bază originală PSA sau până în intervalul de trei până la șase, oricare dintre acestea este mai mică. Intermitentul Lupron a fost o abordare standard pentru administrarea bărbaților cu recădere PSA de peste 20 de ani. Numai Lupron este abordarea cea mai logică dacă o încercare de vindecare nu este fezabilă prin radiații sau prin crioterapie.
Punându-le pe toți împreună
Astfel, pentru a rezuma, în situații mai favorabile atunci când scanările indică faptul că cancerul nu s-a răspândit în noduri, tratamentul cu criochirurgie singură sau numai cu radiații este rezonabil atâta timp cât categoria de risc anterioară și timpul de dublare PSA sunt favorabile. Desigur, chiar dacă scanările nu prezintă metastaze, trebuie luată în considerare posibilitatea metastazelor microscopice în ganglionii pelvieni. Boala microscopica este mult mai probabila la barbatii care au timpi de dublare PSA rapizi sau care au fost cei cu risc ridicat la momentul diagnosticarii lor cu cancer de prostata. În aceste situații, se recomandă adăugarea unei radiații profilactice a ganglionilor limfatici pelvieni în plus față de un curs extins de Lupron.
Procesul de selecție a tratamentului pentru bărbații cu recădere PSA este complex. Procesul începe prin construirea unui profil pacient utilizând categoria de risc inițială, timpul de dublare PSA și rezultatele scanării. Din păcate, localizarea cancerului recurent poate rămâne incertă, chiar și după efectuarea celor mai bune scanări. În acest caz, amploarea bolii poate necesita o "guesstimate" profesională bazată pe timpul de dublare al PSA și pe categoria de risc inițială. În ciuda tuturor acestor dificultăți și incertitudini, vestea bună este că există o mare varietate de opțiuni de tratament. Pentru majoritatea bărbaților, boala poate fi controlată pe termen lung, iar unele cazuri chiar vindecate. Perspectiva generală este optimistă. Chiar și pentru cei care nu sunt vindecați, marea majoritate va fi capabilă să-și păstreze boala sub control de ani de zile, dacă nu de zeci de ani cu tratament.